宽qrs波心动过速的临床鉴别-经典

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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗广州中医药大学第一附属医院李荣教授定义宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间≥0.12s、频率﹥100次／min的心动过速。引起宽QRS波心动过速的原因1、室性心动过速激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。2、室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等（1）室上性

2、心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。（2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。（3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故QRS波宽大畸形。（4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这

3、些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速的鉴别（一）病史和临床表现（二）体表心电图（三）食管心电图和食管心房调搏（四）心内电生理检查（一）病史和临床表现首先：判断室速还是室上性心动过速？患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长QT间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽QRS波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人

4、，有多年反复发作病史其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别。2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别3、心脏起

5、搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别(1)房室分离和心室夺获融合波。房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件室上性心动过速P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%

6、~20%表现为室房文氏型逆转。二者均为室速的独立诊断指标。（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度>0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度>0.14s~0.16s，高度提示为室性心动过速。目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时>0.14s，而为左束支阻滞（LBBB）型>0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过

7、速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900~-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900~-1800，只有室速才有可能。（4）胸导联QRS波形态特征1）胸导联V1－V６QRS波呈同向性（正负）2）心动过速发作时，V1－V６导联均无RS波（无Rs、ｒS、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。3)胸导联V1－V６导联有RS波，任一RS波时间>100ms，为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。4)V1－V６QRS波形态不符合传统的束支阻滞

8、图形，便诊断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形态，分别为RBBB型和LBBB型。Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法（1)全部胸导联均无RS波、即为室速（2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速（3）存在房室分离，心室率>心房率为室速（4）导联不表现为经典束支