玄奘大学社会福利学系

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4、學社會福利學系社會福利實習辦法訂定」學號：____________________(續背面)學制□日間大學部□進修學士班□二年制□碩士班□碩專班二吋半身相片姓　　名班級___年級____班電子信箱@聯絡電話永久電話：　　　　　　　　　　行動電話：　　　　　　　　　　欲申請之實習機構【機構一】全名：______________________________________地址：□□□□□_________________________________________________________________________________________申請截止日期申請結果

5、年月日□通過□不通過【機構二】全名：______________________________________地址：□□□□□_________________________________________________________________________________________申請截止日期申請結果年月日□通過□不通過【機構三】全名：______________________________________地址：□□□□□__________________________________________________________________

6、_______________________申請截止日期申請結果年月日□通過□不通過【機構四】全名：______________________________________地址：□□□□□_________________________________________________________________________________________申請截止日期申請結果年月日□通過□不通過本系規定之修習科目期中實習修習科目學年度學期學分成績社會福利概論(一)學年度第學期社會福利概論(二)學年度第學期人類行為與社會環境學年度第學期社會個案工作學年度第學期社會團體工作

7、學年度第學期暑期實習實習一學年度第學期社區工作學年度第學期修習科目機構規定之期中實習學年度第學期學年度第學期暑期實習學年度第學期學年度第學期(續背面)實習機構資料機構名稱地址市（縣）電話總機：傳真：負責人聯絡電話報到時間年月日點實習開始時間年月日督導姓名(一)聯絡電話督導姓名(二)聯絡電話督導姓名(三)聯絡電話督導姓名(四)聯絡電話督導姓名(五)聯絡電話請簡略畫出該地區主要道路前往實習機構交通路線：以下由系上統一填寫學校督導實習出席情形□全勤實習時數___