临床困难情况下的肺栓塞诊治

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1、临床困难情况下的肺栓塞诊治肺栓塞的诊断困难缺乏确诊手段病情危重，不能进行确诊检查肺栓塞的治疗困难：较常见肺栓塞治疗时出现了并发症复杂肺栓塞肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞的治疗效果不佳肺栓塞诊治中常见的困难情况缺乏确诊手段时如何处理LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6变量评分存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛）3与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息）3制动（近期卧床>3天和/或4周内的外科大手术)1.5既往DVT或PTE病史1.5心率>100次/min1.5咯血1进展期恶性肿瘤1ThrombHaem

2、ost2000;83:416-20进行临床可能性评分缺乏确诊手段时如何处理中低度可能性患者D-二聚体检查使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血缺乏确诊手段时如何处理中低度可能性患者D-二聚体检查D-二聚体的检查方法决定除外患者比例注意诊断的时限性D-二聚体的界值问题年龄>55岁者,界值=年龄×10下肢静脉超声诊断策略疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查存在DVT，进行抗凝治疗无DVT，进一步进行PTE的影像诊

3、断减少对肺部影像学检查的需要基层医院PTE处理策略的核心之一缺乏确诊手段时如何处理病情相对危重患者心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？单纯心脏超声可能导致假阳性肺动脉高压突发病情加重急性左心功能不全缺乏确诊手段时如何处理病情危重患者的处理高危患者高度疑诊者，发生猝死时心肺复苏过程中的溶栓治疗（盲溶问题）70%的猝死为AMI和PTE心肺复苏成功率极低医院内：15-25%医院外：不足5%CPR会导致微血栓的发生——CPR时进行溶栓可能使患者受益病情危重患者的处理盲目溶栓治疗需要注意的问题临床上高度疑诊除外了其他疾病存在PTE的高危因素存在PTE的征象:颈静

4、脉充盈或怒张、不对称下肢肿胸片除外肺水肿、张力性气胸超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压签署知情同意溶栓后积极寻找PTE证据肺栓塞的治疗困难肺栓塞治疗时的并发症肝素诱导的血小板减少症(HIT)在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板发生HIT的处理停用普通肝素或低分子肝素及华法林肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素肾功能异常：阿加曲班血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时华法林的使用：待血小板恢复正常时加用新型抗凝药物？肺栓塞的治疗困难肺栓塞治疗时的并发症出血发生出血时的处理视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物颅内出血、内脏出血

5、，停抗凝外周可压迫部位出血，不停抗凝出血后的再抗凝问题无指南作参考，依据临床情况而定华法林的使用需慎重肺栓塞的治疗困难肺栓塞治疗时的并发症抗凝治疗过程中需要进行手术治疗择期手术华法林与肝素的“桥接”急诊手术肝素或低分子肝素抗凝硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用华法林抗凝维生素K静脉使用新型抗凝药物？肺栓塞合并心腔内血栓心腔内附壁血栓——倾向抗凝心腔内漂浮血栓——倾向溶栓复杂肺栓塞的处理复杂肺栓塞的处理骑跨血栓视血栓负荷情况决定治疗方案复杂肺栓塞的处理矛盾性栓塞发生原因——卵圆孔重新开放处理脑栓塞——介入、抗凝。防混合卒中脏器栓塞——抗凝、对症溶栓？肢体栓塞——

6、抗凝、外科处理溶栓？注意降肺动脉压治疗肺栓塞同时合并其他临床情况妊娠合并肺栓塞高危（大面积）肺栓塞：溶栓治疗药物选择：rt-PA、链激酶回顾性研究支持对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道中低危（次大面积、非大面积）肺栓塞抗凝治疗：妊娠期间全程LMWH肺栓塞同时合并其他临床情况恶性肿瘤合并肺栓塞LMWH抗凝3-6个月继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定高龄患者肺栓塞抗凝治疗为主肺栓塞同时合并其他临床情况术后肺栓塞非高危——抗凝威胁生命——溶栓？判断溶栓后出血的情况以选择

7、最佳治疗方案手术创面小，出血风险低，可以压迫止血——溶栓手术创面大，出血风险高，不能压迫止血——介入或手术女性，16岁脊柱侧弯矫形术后2小时，突发昏迷查体：BP70/40mmHg肺栓塞治疗效果不佳时的处理如何判断肺栓塞的治疗效果临床表现血流动力学氧合情况心脏超声不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标例：是否需要二次溶栓男性，72岁呼吸困难7天，加重2小时入院查体：BP85/60mmHg例：是否需要二次溶栓溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善24小时复查CTPA肺栓塞治疗效果不佳时的处理肺栓塞治疗症状不缓解时，应考虑的问题是急性肺栓塞吗？是血栓栓塞吗？是肺

8、栓塞吗？举例男性，33岁主诉：突发胸闷、憋气2天发作时心率140次/分，血压60/40mmHg