高危药品与易混淆药品的管理

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1、医疗机构高危药品与易混淆药品的管理高危药品的概念高危药品典型案例与风险因素高危药品分级管理策略易混淆药品的管理高危药品推荐目录医疗无处不在药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一。1993-1998年美国FDA中的5366份用药差错病例报告分析得出，导致病人死亡的前3位差错类型依次是：给药剂量不当(40.9%)、使用了错误药品(16%)、给药途径错误(9.5%)。2002年我国各级人民法院受理的170万个医疗诉讼案件中，涉及药物纠纷的占37%。大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。风险

2、2001年，ISMP（美国安全用药研究所）明确高危药品的概念：高危药品亦称为高警讯药品，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。我国高危药品概念的首次提出：北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还未统一，主要集中在以下两种：√高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品√高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品高危药品的概念典型案例案例1：硫唑嘌呤事件2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房

3、发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血住院，患者大闹医院并要求赔偿。最终当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。高危药品典型案例与风险因素原因分析药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只口头通知，无纸质材料药师对高危药品危害性认识不足，缺乏职业敏感性药师发药未实行双人复核案例2：10%kcl误当50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊护士在抢救低血糖病人时，误将10%氯化钾当成50%葡萄糖给患者静脉注射，导致患者死亡原因分析两种药品摆放位置相邻，无醒目标识急诊抢救患者时，护士因忙碌未进行

4、双人复核案例3：灭菌注射用水1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU。原因分析病房药品摆放混乱无序，忙乱中容易出错护士执行医嘱时未严格进行双人复核11案例4：普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代，某三甲医院药剂科制剂室在配置2%普鲁卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着配50%葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人员也未仔细分辨，将2

5、%普鲁卡因标签贴成50%葡萄糖标签，使用后致1名患者当场死亡。原因分析未严格按照制剂规范进行操作清场制度执行不力复核制度不完善13案例5：异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫起泡。住院30天，患指逐渐变黑、萎缩，最终，拇指和食指被截肢。提示说明书推荐肌肉注射，特殊紧急情况下也可缓慢静注。建议：浓度不超过25mg/ml；给药速度不超过25mg/min；确保静脉管路畅通；有烧伤感立即停止注射2001年，IS

6、MP最先确定的前5位高危药品为：√胰岛素√安眠药及麻醉药√注射用浓氯化钾或磷酸钾√静脉用抗凝药（肝素）√高浓度氯化钠注射液（＞0.9%）高危药品目录秋水仙碱注射剂缩宫素IV前列腺素I2IV硝普钠注射剂胰岛素SC&IV浓氯化钾注射液硫酸镁注射液甲氨蝶呤（口服，用于非肿瘤治疗）异丙嗪IV磷酸钾注射液阿片酊注射用高渗氯化钠（＞0.9%）灭菌注射用水2008年ISMP最新修订的高危药品目录★2008年特殊高危药品（13种）No.201静脉用肾上腺素激动剂（如肾上腺素、去甲肾上腺素）2静脉用肾上腺素拮抗剂（如普耐洛尔、美托洛尔）3吸入或全身麻醉

7、药（如丙泊酚、胺碘酮）4静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓药（如：华法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、溶栓药物）6心脏停搏液7静脉用或口服化疗药物8高渗葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘内注射药物11口服降糖药12静脉用改变心力药物（如地高辛和米力农）13脂质体药物（如两性霉素脂质体）14静脉用中度镇静药物（如咪达唑仑）15口服儿童用中度镇静药物（如水合氯醛）16静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物（包括液体浓缩液，速释和恒速释放成分）17神经肌肉阻断药（如琥珀胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）18静脉用造影剂1

8、9肠外营养（TPN）2008年普通高危药品（19类）A级高危药品A级（一级）：塔尖上品种数最少、危险程度最高、需要最重点管理和监护的高危药品静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)