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时间:2018-11-21
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1、高钠血症的诊断和治疗论文【关键词】高钠血症诊断治疗一临床表现1.早期的突出症状口渴是本症早期的突出症状,是细胞内失水的临床重要标志。尿量明显减少,脉率及血压变动少。重者眼球凹陷、恶心、呕吐、体温升高,婴儿可出现高热、肌无力、肌电图异常,晚期可出现周围循环衰竭。2.神经精神症状高钠性高渗状态的症状主要是神经精神症状。早期表现为嗜睡、软弱无力及烦躁,渐发生为易激动、震颤、动作笨拙、腱反射亢进、肌张力增高,进一步发展可出现抽搐、惊厥、昏迷及死亡。血清钠超过158mmol/L时,惊厥发生率高达%.freel)及尿相对密度增高或过去有多尿症而现
2、在尿量减少,能较快地作出临床初步诊断。但对意识不清或已昏迷的患者,如果不能获得确切病史,有时会造成诊断上的困难。因此,须考虑到各种原因引起的高渗综合征的鉴别及其相互关系。在这种情况下,血清钠和Uosm、Bosm测定有助于诊断。(1)高钠血症的诊断可参考以下标准:①持续高钠血症;②无明显脱水体征;③机体仍有ADH分泌能力;④肾小管对ADH仍有反应性。(2)血清钠升高的幅度对判断高渗状态和程度是一个重要指标。血清Na+>150mmol/L时即应有所警惕。血红蛋白的明显升高往往反映血液浓缩的存在,但在早期由于细胞内液外溢补充了细胞外液,往往
3、无血液浓缩现象。高钠血症患者(Na+>150mmol/L),Posm>290mmol/L时,应测定Uosm,如果Uosm>781mmol/L,则表示可能ADH的释放或其效应有部分缺陷。这类患者给予ADH5U皮下注射,可见Uosm提高。如果是钠负荷增多,或不显性失水增多患者,其尿浓缩能力正常,Uosm应大于781mmol/L,并且不受ADH的影响。如果Uosm浓度比Posm低(Uosm<294mmol/L),密度不超过1.001,就必然存在中枢性或肾性尿崩症。这两种疾患可借助对ADH反应鉴别。中枢性尿崩症注射ADH后,至少可使Uosm增
4、加50%,并使尿量显著减少,而肾性尿崩症则少有反应。(3)老年患者因渴感减退,反应迟钝,不能补足不显性失水,可造成或加重高钠血症。因老年人GFR下降、尿浓缩能力减退,Uosm亦下降。Uosm虽然与高血清钠无直接关系,但低的Uosm通过减低肾脏保留水的能力而间接促进高钠血症的发展。三治疗1.脱水型治疗时应迅速纠正病因。失水量可按下列公式估算,总体水(TBmol/L)/测得血Na+(mmol/L));水缺乏=0.6×千克体重×{1-140mmol/L/测得血Na+(mmol/L)}。估算水的正平衡是使血浆Na+浓度恢复至140mmol/L
5、所需的量,不包括另外的等渗液的欠缺。这些推算公式都不是精确的计算,而且血清钠正常值所取的数值也不同,因此计算数值可能有些出入,但能大致反映机体缺水的量,对治疗补液量有参考价值。另外,计算补液时还应包括每日生理必须补充的液体,约为1500ml,以及目前继续额外丢失的液量。如果不知道原有体重而只知现有的体重,则可以按另一计算公式推算,男性所需水量=4×kg×欲降的钠量(mmol/L);女性所需水量=3×kg×欲降的钠量(mmol/L)。所补液体经口服或静脉滴注,以等渗葡萄糖为首选,或用等渗盐水与5%葡萄糖液,按1:3或l:l的比例混合配方
6、静脉点滴。口服或鼻胃管灌注的优点是水分一般能较快吸收,比较安全。但在重度脱水或急需补液扩容量时。或患者有明显呕吐、梗阻、腹泻时,则必须静脉补液。中度(失水占体重的5%,失水4000~5000ml)、重度(10%,8000~10000ml)失水时,应在开始的4~8小时内补充所计算液量的1/2~l/3,剩余的液量可以在24~48小时内继续补充。同时应密切观察临床的变化,根据补液后的反应,包括尿量是否增多,血清钠是否下降,Uosm、尿相对密度是否降低等,综合判断补液量是否充足。不能机械地按计算数字制定补液方案。补液不宜过量、过速,否则会引起
7、脑水肿。脑细胞新溶质的消除需要一定时间,故快速补液仅适用于有严重症状者。2.低渗液丢失型低渗液丢失指水丢失多于钠丢失。细胞外液容量减缩远远超过细胞内液,丢失液2/3是水,1/3是等渗液。丢失的水来白细胞内液,对血容量影响小,而占1/3的等渗液则来白细胞外液,所以较同样容量的纯水丢失而言,对血容量的影响更为严重。由于同时有钠离子丢失,所以体液渗量增加与容量丢失不成比例。故于计算纯水丢失的公式不适用于此类型,需从临床体征,如直立性低血压、休克、少尿或无尿等作出判断。如果有低血压,又有钠轻度升高(160~170mmol/L),提示除脱水外,
8、合并有低渗液丢失。血容量减缩使GFR降低、ADH分泌增加,结果尿钠减少,一般在10mmol/L左右。对于这种类型失钠引起的细胞外液容量减缩,远较高渗状态本身的威胁大。如果患者血压过低,则开始治疗时应使用等渗盐水,当有严重
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