超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性结石梗阻性胆囊炎

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1、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性结石梗阻性胆囊炎作者：丁俊　朱宏毅　李可为　张晞文　季福　施维锦【关键词】胆囊炎，急性·胆囊结石病·经皮肝胆囊穿刺急性结石梗阻性胆囊炎一经诊断明确，往往积极手术治疗，包括胆囊切除术或胆囊造口术。但当发病时间比较长或并发症严重时，开腹手术的并发症及病死率均较高，有报道胆囊造口术后病死率高达6％～20％［1］，腹腔镜手术虽然创伤小，但成功率较低。而如果度过急性期，再择期手术，病死率只有0.7％～2％［1］。我院自2006年以来应用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（pe

2、rcutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD）治疗急性结石梗阻性胆囊炎，总结报道如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　我院自2006年4月—2009年6月收治急性结石梗阻性胆囊炎患者136例，其中男45例，女91例；年龄68～92岁，中位年龄78岁。132例发病时间超过72h，最长达1周；4例发病时间虽小于72h，但因患者并发症较多、一般条件差、无法耐受急诊手术，亦纳入本组。主要临床表现为白细胞计数升高、发热、右上腹痛、恶心、呕吐等；体格检查有

3、右上腹压痛、反跳痛、Murphy征阳性等。所有患者腹部B超均提示胆囊肿大、积液、壁厚，胆囊内结石，胆囊颈部结石嵌顿。合并肺气肿16例、高血压45例、陈旧性脑梗死14例、糖尿病33例、冠状动脉粥样硬化性心脏病13例、陈旧性心肌梗死6例，心脏起搏器术后1例。　　1.2方法　　1.2.1　穿刺引流器械　　　OPTIMED胆道穿刺套装１副，包括20cm、6F穿刺针1根，导引钢丝1根，扩张管1根。COOK胆道引流管套装1副，包括25cm、8.5F引流管1根，刚性支撑管1根，外固定蝶形胶贴1个。　　1.2.3　操作

4、方法　　　术前确定凝血功能正常，无明显肝周腹水。患者取仰卧位或左侧卧位，B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向（图1）。取右侧腋前线或腋中线第7、8肋间为穿刺点，消毒手术野后，B超再次定位。2％利多卡因局部浸润麻醉，尖头手术刀戳破皮肤，以6F穿刺针在B超引导下进行穿刺，穿刺时嘱患者暂时屏气。B超图像屏上见针尖回声沿穿刺探头设计的路线进入胆囊（图2），一般以胆囊床中点为理想穿刺点，最好肝脏路径能达3cm以上。拔出针芯后抽得胆汁，再将导丝送入胆囊，退出穿刺针，扩张

5、导管扩张后沿导丝送入8.5F猪尾样导管，使其在胆囊内成袢状，但不宜过深，一般5～6cm，蝴蝶胶贴腹壁固定导管。抽取的胆汁送细菌培养及药敏试验。如未刺入胆囊可调整方向和深度重新穿刺。为防止副损伤，重新穿刺不得超过3次。穿刺成功后卧床休息防止导管滑脱；引流不畅时用生理盐水冲洗或用导丝疏通管腔，如仍不通畅可在造影判断导管是否滑脱，如滑脱则拔除引流管。　　2　结果　　136例患者PTGD均一次成功，引流2～3h后即感腹痛明显减轻，术后1～2d体温逐渐恢复正常，白细胞计数逐渐下降。6例于术后0.5h出现明显畏寒、

6、发热等症状，使用抗生素和激素后症状缓解；1例术后2d出现急性腹膜炎，由引流管滑脱、胆汁渗漏于腹腔引起，急诊手术切除胆囊，并给予腹腔引流。所有病例均于术后1周内复查B超，94.12％（128／136）患者胆囊较前缩小，囊壁水肿消退，胆囊颈部结石松动，嵌顿解除。　　72例PTGD术后于2～8周行腹腔镜胆囊切除术，其中3例因粘连严重中转开腹。在腹腔镜胆囊切除术中，46例术后4周左右胆囊炎症、水肿基本解除，与穿刺点的粘连易于分离、止血，胆囊三角解剖相对容易辨认。33例因原有上腹部手术史，故待一般情况好转后行开腹

7、胆囊切除术。5例于PTGD术后8～12周引流管不慎滑脱。另26例一般情况差，并发症多，且为高龄患者，无法耐受手术，故术后一直带管并夹管至2个月以上，患者未有不适主诉。家属强烈要求拔除引流管者均予拔管，3例分别于拔管后4周、3个月、半年再次急性发作梗阻性胆囊炎而再次行胆囊穿刺引流，另23例随访至2009年6月无不适主诉。全组无一例因急性胆囊炎及相关治疗而发生严重并发症及死亡。　　3　讨论　　急性结石梗阻性胆囊炎属于肝胆外科常见急腹症之一，发病原因常常是结石堵塞或嵌顿于胆囊管。胆囊腔内不断升高的压力使胆囊壁

8、血液循环受阻，进而易发生胆囊壁缺血坏死引起穿孔，造成胆汁性腹膜炎，故临床上一经诊断明确，多采用积极手术治疗。但在一些病程比较长，炎症较重的病例中，胆囊周围充血水肿，粘连致密，尤其是胆囊三角区的解剖结构紊乱，手术容易损伤肝外胆管；一些合并症多，一般情况差的高危患者手术难以耐受，即使行胆囊造口术风险也很高，甚至有致命的危险。PTGD不但可以避免急诊带来的风险，而且能迅速缓解症状，结合全身抗感染等治疗，使炎症得到迅速控制。该方法操作简单、穿刺置管