2018年医疗机构校验附件1

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1、附件1：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制-9-填表说明一、封面填写：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、申请单位和法定代表人（主要负责人），填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构第一名称和法定代表人（主要负责人）。3、登记号：填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。5、批准文号：由卫生行政

2、部门统一编号填写。二、医疗机构简况填写：1、医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构名称（包括第二名称）。2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。4、服务对象：在后面括号中填写应选项的号码，只选择一项填在括号中。5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是市（地级市）属，它的隶属关系填市（地级市）

3、属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（8）中。6、医疗机构类别：按照《医疗机构执业许可证》填写，只能填一个。7、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。8、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。9、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。10、设置单位性质：只能填一个。11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表

4、人情况及本医疗机构主要负责人情况。身份证号码、专业、职称等不能缺项，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。三、诊疗科目的填写：1、在实际开展的诊疗科目代码前的划“√”。并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。2、已通过卫生部或省卫生厅医疗技术临床应用能力评价（二类和三类医疗技术）并经卫生行政部门登记的医疗技术临床应用

5、项目应在相应的诊疗科目中注明。3、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。4、开展的专科（病）门诊并已经卫生行政部门批准的，应在所属的相关诊疗科目旁注明专科（病）名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。-9-四、人员情况的填写：1、在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确，不得重复统计。2、职工人数：按支付工资的职工（

6、固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。3、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。4、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员

7、”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。5、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。6、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫

8、生技术人员和中医学徒。7、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。8、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。9、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。五、仪器设备的填写：1