医疗机构校验附件

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1、附：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日湖北省卫生厅制14医疗机构简况表1医疗机构名称：开业日期登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称：经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）医疗机构地址

2、：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名:性别：□男□女主要负责人姓名:性别：□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：张牙科诊椅数：张备注：14医疗机构诊疗科目申报表表2-1请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01.预防保健科（）07.儿科（）07.01新生儿专业（）02.全科医疗科（）07.02小儿传染病专业（）07.03小儿消化专业（）03.内科（）07.04小儿呼吸专业（）03.

3、01呼吸内科专业（）07.05小儿心脏病专业（）03.02消化内科专业（）07.06小儿肾病专业（）03.03神经内科专业（）07.07小儿血液病专业（）03.04心血管内科专业（）07.08小儿神经病学专业（）03.05血液内科专业（）07.09小儿内分泌专业（）03.06肾病学专业（）07.10小儿遗传病专业（）03.07内分泌专业（）07.11小儿免疫专业（）03.08免疫学专业（）07.12其他（）03.09变态反应学专业（）03.10老年病专业（）08.小儿外科（）03.11其他（）08.01小儿普通外科专业（）08.02小儿骨科专业（）04.外科（）08.03小儿泌尿外科专业（

4、）04.01普通外科专业（）08.04小儿胸心外科专业（）04.01.01肝脏移植项目（）08.05小儿神经外科专业（）04.01.02胰腺移植项目（）08.06其他（）04.01.03小肠移植项目（）04.02神经外科专业（）09.儿童保健科（）04.03骨科专业（）09.01儿童生长发育专业（）04.04泌尿外科专业（）09.02儿童营养专业（）04.04.01肾脏移植项目（）09.03儿童心理卫生专业（）04.05胸外科专业（）09.04儿童五官保健专业（）04.05.01肺脏移植项目（）09.05儿童康复专业（）04.06心脏大血管外科专业（）09.06其他（）04.06.01心脏

5、移植项目（）04.07烧伤科专业（）10.眼科（）04.08整形外科专业（）04.09其他（）11.耳鼻咽喉科（）11.01耳科专业（）05.妇产科（）11.02鼻科专业（）05.01妇科专业（）11.03咽喉科专业（）05.02产科专业（）11.04其他（）05.03计划生育专业（）05.04优生学专业（）12.口腔科（）05.05生殖健康与不孕症专业（）12.01口腔内科专业（）05.06其他（）12.02口腔颌面外科专业（）12.03正畸专业（）06.妇女保健科（）12.04口腔修复专业（）06.01青春期保健专业（）12.05口腔预防保健专业（）06.02围产期保健专业（）12.0

6、6其他（）06.03更年期保健专业（）06.04妇女心理卫生专业（）13.皮肤科（）06.05妇女营养专业（）13.01皮肤病专业（）06.06其他（）13.02性传播疾病专业（）13.03其他14医疗机构诊疗科目申报表表2-2请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）14.医疗美容科（）30.医学检验科（）14.01美容外科（）30.01临床体液、血液专业（）14.02美容牙科（）30.02临床微生物学专业（）14.03美容皮肤科（）30.03临床化学检验专业（）14.04美容中医科（）30.04临床免疫血清学专业（）30.05临床细胞分子遗传学专业（）15.精神科（）30.

7、05其他（）15.01精神病专业（）15.02精神卫生专业（）31.病理科（）15.03药物依赖专业（）15.04精神康复专业（）32.医学影像科（）15.05社区防治专业（）32.01X线诊断专业（）15.06临床心理专业（）32.02CT诊断专业（）15.07司法精神专业（）32.03磁共振成像诊断专业（）15.08其他（）32.04核医学专业（）32.05超声诊断专业（）16.感染性疾病科（）32.06心电诊断专业