苓桂剂的临床应用

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1、苓桂剂的临床应用姜堰中医院孙秀娟苓桂剂来源刘渡舟先生首先提出：定义：伤寒金匮中以茯苓桂枝为主的方剂。主要包括：《伤寒论》中苓桂术甘汤,苓桂棗甘汤，茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），桂枝去桂加茯苓白术汤，五苓散。《金匮要略》茯苓泽泻汤，桂苓五味甘草汤等特点和功用以茯苓桂枝为主药，茯苓甘、淡，平。归心、脾、肾经桂枝辛、甘，温。归心、肺、膀胱利水渗湿，化气行水主要针对机体水液代谢障碍所导致的病症，尤其是水肿，水气上冲等，在《伤寒金匮》称为水病或水气病，统称“水证”。水液代谢生理及病理生理：是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升降浮沉运动。病理：气化失司，气不化阴《伤寒金匮》中水液代谢

2、失常病证涉及脏腑：1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。2，脾阳不足，土不制水，水邪上逆。3，心阳不足，水邪上凌心胸。水证概述何谓水证：水邪伤人所致病症形成机制（病机）：脏腑气化失司，尤其是阳气虚，气不化阴，使气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，在表在里，沿三焦为害，导致眩、咳、悸、肿各种水证发生而产生水气病。水气病脉证《金匮要略-水气病篇》水肿病《金匮要略-痰饮病篇》水气上冲病症水气上冲病症还见于《伤寒论》《金匮要略-水气病篇》将水气病可分为四种类型：风水,皮水、正水,石水，以及五脏之水气。主要论述以水肿为主症的病症。并提出邪实而正不虚的有三种治疗方法：即发汗，利小便与攻下之法

3、。这就是<内经>说的"开鬼门,洁净府"的治疗原则。风水风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。抓住“身重汗出恶风”以疏风益卫，健脾利湿，用防已黄耆汤审其虚抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”以宣肺以利小便，清热以散风邪，用越婢汤方，审其实定位思想查其部位，因势利导仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能

4、尽去。发汗、利小便——治水两大法门，应变通选用而不拘于一格。皮水皮水：由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。脉浮，但无恶风身痛等证。皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动偏里者，可用防已茯苓汤主之，防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力正水脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，表现腹满而脉沉迟，身体浮肿，身重短气不得卧，胁下与腹作痛，腹胀大，四肢苦

5、重难于活动，口渴、少气，小便难，脐肿，腰痛，不得溺也。阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，及阳气不华于上，其面反瘦。五脏水属正水石水范畴，后世分阴水，阳水石水病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病位：下焦，属于水气内结，故脉沉而不起。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。四水总结四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。五脏水五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚

6、衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内利，茯苓导水汤阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮、真武汤金匮肾气丸。此外外治法。水气上冲证治水气的概念(此处水气非指水肿)古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲："水寒相搏，肺寒气逆"；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。水气上冲的证机水气上冲证

7、，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒论》及《金匮要略方论》主要以苓桂为主方的相应治疗，是后世治疗水气上冲的证治基础。将原文中的苓桂方证，加减化裁，治疗各种病症。水气上冲的诊治望诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额‧颊、鼻柱‧唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。脉诊水气上冲为阴证，仲景指其脉为沉紧，阴病见阴脉似无可议，然