岁婴幼儿神经、心理发育诊断量表.doc

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1、美国小海龟疯狂2＋1儿童成长俱乐部环境启蒙训练营测评表（内部资料注意保密）第一个月编号：测评日期：姓名：性别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1△2大运动精细动作适应能力语言社交行为1()拉腕坐起头竖片刻2()触碰手掌紧握拳3()听声音有反应4()自发细小喉音5()眼跟踪走动的人6()俯卧头抬离床面7()拔浪鼓留片刻8()立刻注意人、玩具9()发a、o、e等元音10()逗引时有反应测评情况：各项得分测算依据大运动：分精细动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分测评日期：年月日出生日期：年月日实足年龄：个月智龄：综合发育商：第二个月编号：测评日期：姓名：性

2、别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目12△大运动精细动作适应能力语言社交行为1()拉腕坐起头竖片刻2()触碰手掌紧握拳3()听声音有反应4()自发细小喉音5()眼跟踪走动的人6()俯卧头抬离床面7()拔浪鼓留握片刻8()立刻注意人、玩具9()发a、o、e等元音10()逗引时有反应月龄组项目34大运动精细动作适应能力语言社交行为11()俯卧抬头45度12()拨浪鼓留握30秒13()眼跟红球180度14()笑出声15()见人会笑16()俯卧抬头90度17()摇动并注视拨浪鼓18()找到声源19()咿呀作语20()认亲人测评情况：各项得分测算依据大运动：分精细

3、动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分测评日期：年月日出生日期：年月日实足年龄：个月智龄：综合发育商：第三个月编号：测评日期：姓名：性别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目12大运动精细动作适应能力语言社交行为1()拉腕坐起头竖片刻2()触碰手掌紧握拳3()听声音有反应4()自发细小喉音5()眼跟踪走动的人6()俯卧头抬离床面7()拔浪鼓留握片刻8()立刻注意人、玩具9()发a、o、e等元音10()逗引时有反应月龄组项目3△45大运动精细动作适应能力语言社交行为11()俯卧抬头45度12()拨浪鼓留握30秒13()眼跟红球180度14()笑出声15()见

4、人会笑16()俯卧抬头90度17()摇动并注视拨浪鼓18()找到声源19()咿呀作语20()认亲人21()独坐头身前倾22()抓住近处玩具23()拿一方木看另一块24()对人及物发声25()见食物兴奋测评情况：各项得分测算依据大运动：分精细动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分测评日期：年月日出生日期：年月日实足年龄：个月智龄：综合发育商：第四个月编号：测评日期：姓名：性别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目23大运动精细动作适应能力语言社交行为6()俯卧头抬离床面7()拔浪鼓留握片刻8()立刻注意人、玩具9()发a、o、e等元音10()逗引时有反应11

5、()俯卧抬头45度12()拨浪鼓留握30秒13()眼跟红球180度14()笑出声15()见人会笑月龄组项目4△56大运动精细动作适应能力语言社交行为16()俯卧抬头90度17()摇动并注视拨浪鼓18()找到声源19()咿呀作语20()认亲人21()独坐头身前倾22()抓住近处玩具23()拿一方木看另一块24()对人及物发声25()见食物兴奋26()仰卧翻身27()会撕纸28()玩具失落会找29()叫名字转头30()会躲猫猫测评情况：各项得分测算依据大运动：分精细动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分测评日期：年月日出生日期：年月日实足年龄：个月智龄：综合发育商：第五个月编号：测评日期

6、：姓名：性别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目34大运动精细动作适应能力语言社交行为11()俯卧抬头45度12()拨浪鼓留握30秒13()眼跟红球180度14()笑出声15()见人会笑16()俯卧抬头90度17()摇动并注视拨浪鼓18()找到声源19()咿呀作语20()认亲人月龄组项目5△67大运动精细动作适应能力语言社交行为21()独坐头身前倾22()抓住近处玩具23()拿一方木看另一块24()对人及物发声25()见食物兴奋26()仰卧翻身27()会撕纸28()玩具失落会找29()叫名字转头30()会躲猫猫31()独坐自如32()耙弄到小丸33()方木

7、换手34()da-da、ma-ma无所措35()对镜有游戏反应测评情况：各项得分测算依据大运动：分精细动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分测评日期：年月日出生日期：年月日实足年龄：个月智龄：综合发育商：第六个月编号：测评日期：姓名：性别：联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目45大运动精细动作适应能力语言社交行为16()俯卧抬头90度17()摇动并注视拨浪鼓18()找到声源19()咿呀作语20()认亲人21()独坐