肩部撞击综合征的物理治疗

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1、张安仁教授/博导成都军区康复医学研究所成都军区总医院康复医学科肩部撞击综合征的物理治疗目录肩部撞击综合征---概述---肩部解剖结构---病因及分类---病理情况相关因素---肩部特殊试验---康复评定肩部撞击综合征---病理分期和治疗原则---病案分析肩部撞击综合征概述肩部撞击综合征：是指当肩关节前屈、外展时，肩峰下滑囊、肩袖等组织受到肩峰和肱骨大结节等结构的挤压导致肩峰下滑囊炎症、肩袖肌腱组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍的一类肩关节疾病。流行病学：是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼

2、痛为主诉病人的44%-65%。MichenerLA,2003NeerCS,1972,19834肩部撞击综合征肩部解剖结构肩包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节以及肌肉、韧带结构---活动范围最大、最灵活→缺乏稳定性5肩部撞击综合征病因及分类病因冈上肌和肱二头肌长头肌腱在喙肩弓下机械撞击所致。分类原发性撞击综合征---发生在肱骨上间隙或喙肱间隙内各种组织的一系列损害继发性撞击综合征---首先出现肩部原发不稳定NeerCS,1972,19832021/7/46肩部撞击综合征肱骨上间隙又称肩峰下间隙/

3、冈上肌出口（前窄后宽）组成：肱骨头上表面+肩峰下表面+肩锁关节+喙肱韧带内含：肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌）、肱二头肌长头肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊可在X片上测量---正常值为9-10mm，低于6mm→可能存在肩袖疾病PetersonCJ,1984;WeinerDS,19702021/7/47肩部撞击综合征喙肱间隙位置：位于喙突与肱骨小结节之间（Patte提出）内含：肩胛下肌滑囊、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊可在X片上测量---手臂内旋于休息位时，测得喙突尖端与肱骨小结节最突处之间距离的正常值为8.7mm

4、，撞击综合征患者中，该值为6.8mmPatteD,1990.GerberC,1985.喙肱间隙8肩部撞击综合征病理情况相关因素内在因素外在因素滑囊表面病损直接影响肩峰下间隙肩胛肌肉失衡肩袖肌肉失衡前后关节盂撞击诱发因素血管性变退行性变解剖结构异常9肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素肱骨前屈伴肱骨头内旋时，可致肱骨上组织刚好进入肩峰前下三分之一下方，因此，肩峰前下三分之一是撞击过程中肩袖机械磨损的病因。当手臂前屈时，冈上肌和肱二头肌长头肌腱将反复受压（称之为手臂上抬的功能弧）NeerCS，1972

5、.10肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡肩胛骨的功能：为肱骨旋转提供一个稳定支撑面，保证肱骨头在正常的运动路径或沿关节盂旋转。11肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡肩胛骨的力学分析---力偶—两个大小相等、方向相反的力，可致身体旋转）：---力偶上部：斜方肌上部纤维、肩胛提肌和前锯肌上部纤维构成；---力偶下部：斜方肌下部纤维和前锯肌下部纤维构成因此，在正常手臂上抬过程中，上述肌肉同时收缩，使肩胛骨沿后胸壁平滑、有节奏的旋转和前伸（外展）12肩部撞击综合

6、征病理情况相关因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡原因分析前锯肌和斜方肌无力→限制肩胛骨向上（外）旋转→引起肱骨支持面不稳→肩峰上抬不足，肩峰下间隙狭窄，限制肱骨大结节活动肩胛骨回缩肌（内收肌、斜方肌中份和菱形肌）无力→肩峰前伸→肩峰下间隙狭窄因此，针对撞击综合征治疗策略是---恢复肩胛旁肌肉的正常控制，维持肩关节整体功能平衡13肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡原因分析肩胛运动学研究提示，肩撞击患者的临床表现与肩胛骨位置和运动改变相关---这种改变即：肩胛骨外旋丧失（肩胛骨过度下

7、旋）和肩胛骨后倾减小（肩胛过度前倾）综上，肩胛骨位置及活动改变是与肩部疼痛相关的主要病损，尤其是撞击综合征---因此，针对撞击综合征治疗，需要强调肩胛肌肉训练的重要性。LudewigPM,2000.McClurePW,2004./EndoK,2004.14肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素2.肩袖肌肉失衡肩袖的功能：为主动上抬时，产生向下及水平方向的力，抵抗三角肌向上的剪切力-使肱骨头中心维持在关节盂内一个很小的运动弧内(3mm内)肩袖的力学分析(力偶)：肩袖肌群与三角肌合力收缩产生盂肱关节力偶

8、肩袖肌肉失衡分析---肩袖力偶丧失→肱骨头向上移位---大结节、肩袖与肩峰底面及喙肩韧带向撞击→频繁撞击引起反应性和退行性改变(骨刺)→肩袖疾病的炎症级联反应。15肩部撞击综合征病理情况相关因素---外在因素3.前后关节盂撞击后上盂唇撞击原因：肩胛下肌状态不良、疲劳，抵抗成角能力降低，致使肱骨头相对于关节盂成角过度---可引起关节囊不均匀拉伸，过度拉伸→半脱位、关节囊破坏。前上盂撞击原因：冈上肌和小圆肌状态不良、疲劳，导致肱骨