ecmo 在危重病人抢救中的应用

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1、ECMO在危重病人抢救中的应用体外膜肺氧合（ECMO）起源于体外循环技术（CPB），最初是通过体外血液气体交换来治疗可逆性的呼吸衰竭，继而成为手术室外各种原因引起的心肺功能衰竭的暂时性替代措施，并取得了一定的治疗效果。本文结合.L.编辑。3．2急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。一般认为，误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤，继而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的适应症，特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。但作为一种操作复杂、管理繁琐、费用昂贵的治疗手段，临床上通常在常规呼吸支持和辅助治疗无效后才考虑使用ECMO。临床病

2、例报道显示采用传统呼吸支持治疗为主的综合治疗，呼吸衰竭患者的生存率约为18％～44％，但同期相同严重程度的呼衰患者经ECMO和保护性机械通气等治疗措施，生存率可达66％【9】。因此，在传统方法治疗过程如病情继续进展或伴心血管功能不稳定的呼衰患者，为保持良好的气体交换、避免通气过度和气道高压，ECMO也不失为一种临时挽救生命的手段。目前对何时该启用ECMO尚无统一标准，成人ARDS的一个入选指标是吸入纯氧2小时PaO2<50mmHg。但上述指标的合理性和严谨性仍需进一步评估和统一。由于ECMO只是暂时的替代措施，因此不适用于不可逆的心肺脑疾病和预后不良的患者。相对禁忌症则包括老年、免疫

3、抑制、脑外伤、左心衰、肝素诱导血小板减少症等。3．3心脏手术由于VA-ECMO的血流灌注可达心输出量的75％，因此有人将ECMO尝试用于CPB脱机困难的心脏手术病人。治疗期间必须保证正常肺通气以防肺不张，并注意维持正常的血CO2和O2分压。至于在先天性心脏病新生儿心脏手术前使用ECMO，尚存在争议【10】。3．4肺梗塞或气道梗阻对急性肺梗塞和气道梗阻的患者，快速建立ECMO是一种有效的抢救措施。3．5心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭而等待移植手术的患者争取足够的时间，也可改善全身状况，对预后有利。ECMO还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。肺移植术后的再灌注水肿和呼吸衰竭是临

4、床治疗的难点，因此有人在肺移植术中建立ECMO代替CPB，并将ECMO支持时间延长到术后，这对危重病人的管理和肺功能的恢复非常有利，尤其是肺动脉高压行单肺移植者【11】。在心脏移植术后，心肌顿抑常导致顽固性的心功能衰竭，而ECMO支持则为心肌顿抑的恢复创造条件。虽然主动脉内球囊反搏更常用于临床，但它只针对左心系统，不能对严重心衰病人提供足够的循环支持，且在股动脉较细的小儿患者使用受限。在这些情况下，ECMO能代替球囊反搏或两者联合治疗。3．6其他ECMO在临床难于处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。并发或并存急性肾功能衰竭、肝功能衰竭

5、时，需要血液透析治疗，可将血透机或其他支持装置连接在ECMO回路上，用于支持多脏器功能【12】。4ECMO治疗的并发症ECMO的并发症主要包括机械原因和生理原因两大类。前者如回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等。一旦发生上述并发症，应迅速让机体从ECMO上脱离，并恢复治疗前的机械通气，同时处理相应的回路问题。生理原因主要跟ECMO扰乱了凝血功能和动脉搏动灌注方式有关，主要包括以下几方面。一、中枢神经系统ECMO无脉搏转流和右颈动脉的结扎改变了正常的血液循环方式，有可能导致右脑损伤和听力损害，ECMO期间保持正常的头位以利于良好的颅内血供对预防中枢神

6、经系统并发症十分重要。为避免右颈内静脉血液淤滞，有人建议经颈内静脉向脑端置管，充分引流颅内血液从而减轻脑淤血。此外，镇静剂的应用可减少ECMO期间躁动和癫痫的发生。二、血液系统主要是出血倾向，颅内出血尤其是新生儿脑室出血发生率在14％左右。在不足35周的新生儿应用ECMO，几乎100％发生脑室出血，因此ECMO禁用于不足36周的新生儿。ECMO转流期间血小板易粘附于硅胶膜和管道表面，导致血小板的持续破坏和消耗，因而ECMO对血液系统损害最大的是血小板。故ECMO治疗期间一般需每天补充浓缩血小板。红细胞破坏和溶血也容易发生，因而成人有时需补充浓缩红细胞。肝素化回路可减少血细胞的破坏，降低出血

7、的发生率，但价格较昂贵。三、心血管系统ECMO期间有时出现心搏出压和搏出量极度降低的现象，即所谓的心脏晕厥现象【13】，一般持续时间较短暂，具体机理不明，但与死亡率有关。此外，高血压也是ECMO期间一种危险的并发症，可增加颅内出血的危险，甚至诱发心包填塞。栓塞也是常见并发症，气栓或者血栓可引起神经系统和外周组织梗塞的相应症状。四、其他少尿在ECMO早期常见，另外还有感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等。5新型ECMO的研发