东亭街道卫生服务中心慢病管理的现状及思考

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1、东亭街道卫生服务中心慢病管理的现状及思考【关键词】社区慢性病管理【摘要】探讨基层卫生服务中心对慢性病管理中存在问题的和解决的方法。我所在的中心是医改实施以来成立三年的新的卫生服务中心，本文通过结合本中心的实际情况将慢病管理工作中遇到的问题展示出来，探讨解决的方法，从而呼吁社会进一步重视强化卫生改革，并能有效地落实慢性病的管理方案，使病人自觉的进行自我管理，接受管理。并对慢性病病人及高危人群开展广泛治疗、系统干预、动态管理、有效改善管理对象的生活行为方式、延缓并发症的发生。最终达到节约医疗费用支出［

2、1］、维护健康的目的。改革开放以来，随着物质生活水平的不断提高以及生活方式地不断转变，人口老龄化的日益严重，中国的疾病谱［2］发生了改变，慢性非传染性疾病对人类健康的影响越来越突出，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等。开展社区卫生服务是慢性病疾病防治的必然途径，卫生服务中心开展社区管理将成为预防慢性病管理的最好平台［3］。因此在社区中开展慢性病患者的健康教育，指导患者掌握自我管理技巧，提高自我管理能力，对控制慢性病的发病率和死亡率、改善和提高慢性病患者的生活质量具有积极作用。在社区人群中

3、做好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务，慢性病管理存在的问题制约着社区慢性病的防治，本文进行探讨。１社区慢性病防治范围1.1防治病种慢性病防治的病种，我中心受医疗力量、技术手段、防治经费等诸多因素和客观条件的限制，开展慢性病防治的病种主要只针对高血压、糖尿病、肿瘤及精神病，其中纳入系统、动态健康管理的也只是高血压、糖尿病的现患病人，而肿瘤和精神病病人暂只进行以发病登记和报告为主的信息管理。按照卫生部2008年初印发的《社区卫生管理制度》（试行稿）的要求，在今年后几年里，社区的慢性病防治将在前

4、些年试点的基础上，进一步将慢性病防的病种扩展到高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤。实际工作中我们经常遇到因一种危险因素或不健康生活方式导致一个患者同时患有高血压、糖尿病、脑卒中的现象也是比较常见的，因此也就要求我们要积极的展开防治工作，并按要求对不同的人群和危险因素，患病情况展开分级预防。现在管理病种只限在高血压、糖尿病等少数种类，远远不能满足社区居民的健康需求。1.2防治的对象目前纳入社区卫生服务中心慢性病防治管理的对象还只是被临床确诊的高血压、糖尿病、肿瘤、精神病的患者，这与卫生部规定的社区

5、内６０岁以上的老年人以及ＢＭＩ>＝２８的肥胖人群、有高血压、糖尿病一级亲属阳性家族史的高危人群，只是停留在指导上还没有做到管理。国内外的资料表明［2］，通过对慢性病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使慢性病易患人群在８～１０年内的患病率降低３０％以上。因此，社区卫生服务中心的慢性病防治管理人群，应由现患人群扩大到高危人群，有高危人群扩大到不良工作环境的人群，有不良工作环境的人群扩大到不健康生活方式的人群，最终扩大到社区常住户口的全体居民。这与卫生部将社区常住户籍的全体居民均纳入慢性病防

6、治管理的要求还有很大差距离。2管理队伍的结构2.1社区管理团队我中心组建了社区管理团队，团队由全科医师、公卫医师、药师、护士组成。具体以全科医师为骨干，公共卫生医师和社区护士共同参与完成。在管理过程中，由于专业背景不同，参与管理的效果不尽相同。因此需要团队成员自觉接受继续教育，呼吁上级部门及时提供技术支持，培训，演练，并防止知识老化。使得团体成员均具备全科服务理念，能胜任深入开展提供规范的慢性病管理。2.2人力资源的匮乏在社区慢性病防治工作中最大人的困难是力资源的匮乏。如果能够发挥社区服务体系的作

7、用［2］，有可能会缓解这一矛盾。东亭街道经济发达，人口众多约有20万人口，而中心人员50名，人员相当匮乏。获悉政府支持下成立了社区服务志愿者协会，如果这一资源能同时应用，可大大缓解社区人力资源紧缺、任务繁重的困境，也使高血压、糖尿病等社区主要慢性病的管理向着更加规范、有序和有效的方向发展。3管理的人群3.1管理人群的发现管理人群的发现绝大都数是被发现者，通过建立健康档案、65岁以上老年体检、60岁退休职工体检、门诊就诊发现、极少数基线调查发现。这类被发现人群大多是老年人。因经济发达，而绝大都就医要

8、求高，是已经治疗者，不屑与社区医院，也因此使我们的管理比较被动。3.2自我保健意识薄弱这类人群大多是是年轻人、中年人和上班族，缺少有效的自我保健意识。这一部分人群被发现少，大多是门诊就医发现，但合作程度差。3.3防卫意识强社会上的一些不法分子造成了居民的恐慌和防卫，因此为社区建档，慢病管理造成了一定的困难。3.4人口的流动因社区位于城区，流动人口众多，并且本地户籍者尚有多套住宅，居住地和户籍地不一致也为慢病管理工作带来了一定的不便。4讨论如何有效的进行慢性病规范化管理，是每一个社区