逆行交锁髓内钉治疗胫距及距下关节创伤性关节炎论文

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1、逆行交锁髓内钉治疗胫距及距下关节创伤性关节炎论文葛亮，苟三怀，欧阳跃平，刘岩，席焱海，李阳【摘要】［目的］评价逆行交锁髓内钉用于胫距、距下关节创伤性关节炎关节融合的效果。［方法］应用关节间隙植骨融合加钛合金逆行交锁髓内钉固定术治疗创伤性胫距及距下关节退变18例，其中男8例，女10例。年龄42～69岁,平均57.5岁。9例伴踝外翻.freel处斜行截断腓骨，以踝关节外侧副韧带为轴向下翻转，显露胫距、距下关节。用薄刃骨刀将胫距、距下关节面的软骨凿除，将腓骨截骨远段的内侧片骨质劈下，填充入上述两关节间隙内，无需另取自体髂骨（图1）。必要时加作内踝小切口用于胫距关节间隙的处理。将踝关节手法扳至外翻5°

2、、外旋10°和屈伸中立位。在足底经第2趾的足长轴线与跟骨底前、中1/3交界的汇合处作一3cm纵切口，钝性分离足底组织后探及跟骨。用电钻将导丝钻入跟骨、距骨并进入胫骨髓腔，透视确认位置后扩髓，置入合适长度之交锁髓内钉，近端的胫骨上锁钉2枚，远端于跟骨、距骨上各锁钉1枚。测量下肢力线并测试关节融合后的稳定度，结束手术图2。图1关节植骨融合示意图（略）图2a、2b分别为1例69岁女性患者手术前后的踝关节正侧位片。术前见胫距、距下关节退变并伴有踝关节外翻畸形。术后见畸形矫正，胫距关节间隙消失，腓骨末端内侧片已被劈下用于植骨。（略）1.4术后处理手术后抬高患肢，定期更换敷料。鼓励患者在床上作直腿抬高及下

3、肢肌肉等长收缩。手术2周后拆线，要求患者扶双拐下地并避免患肢负重，术后6～8周开始以足趾作有限负重，用4～6周的时间逐渐过渡到完全负重。术后针对伴有的内科疾病进行治疗。1.5疗效评定对患者进行临床疗效及关节融合的影像学观察。疗效评估依照美国足踝矫形外科学会标准（AOFAS）［1］进行，手术前、后进行比较。定期摄片以了解植骨融合情况并记录时间。2结果所有患者均获随访，随访时间6～22个月，平均13.5个月。手术后所有患者切口正常愈合，2周左右出院(图3)。1名患者于术后3d被发现腔隙性脑梗塞，表现为一过性嗜睡，无肢体异常。恢复完全负重的平均时间为13.6周（9～16周）。1名患者（5%）主诉平地

4、行走时中度疼痛；2人（11%）于崎岖路面上行走时出现轻-中度疼痛；1人（5%）站立时轻度疼痛。其余14人（79%）行走时无痛。术前患者的AOFAS平均评分为43.5分（40～52分）；术后平均69分（56～84分）。影像显示13人（72%）植骨融合，时间12～48周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。上述5例患者仅于行走时出现轻度疼痛。图3经外踝入路植骨融合、跟骨逆行交锁髓内钉固定后，踝关节固定至功能位，见小腿中下段的近端锁钉切口。（略）3讨论骨折、脱位后继发的胫距、距下关节创伤性关节炎在临床上十分常见，两者常合并发生，并往往伴有明显的踝、足畸形。严重关节退变引起

5、的疼痛对患者生活造成极大影响，保守治疗不能奏效者应考虑手术。多年来已公认关节融合是解除症状、纠正畸形的最有效方法，融合后的关节虽失去活动功能，但获得的是一个无痛、基本能够应付正常生活的、具有负重能力的关节，因此手术是具有很大意义的。近年来也有人工踝关节假体问世，但就所报道的数量和并发症来看，目前踝关节置换技术尚不成熟。对于严重的踝及距下关节退变而言，融合手术仍是首选［2］。踝关节融合的方法有很多，如植骨+石膏外固定、加压螺钉固定、钢板螺钉固定和外固定支架等。应用逆行交锁髓内钉固定融合胫距和距下关节是近年来才开始应用的一种方法，多项生物力学研究证实，髓内钉较传统的钢板、螺钉等方式能更有效地控制踝

6、关节的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同时由于髓内钉的固定确实，可允许术后早期负重，避免因长期制动而导致的肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的发生［3,4］。髓内钉固定允许植骨区存在一定的微动，有利于植骨早期融合，如果只在远端锁钉，还可在负重时达到植骨区的轴向加压作用［5］。对于伴随的内、外翻畸形，髓内钉也能进行充分的纠正，因此具有很高的应用价值。有学者指出，对于那些内固定、假体置换、既往融合失败的病例，髓内钉治疗尤其适合［6］。需要指出的是，逆行髓内钉融合只适用于胫距、距下关节同时存在退变的患者。国外应用逆行交锁髓内钉融合胫距、距下关节的报道已有许多，Tavakkolizadeh等［7］治疗了26

7、例患者，涉及创伤性关节炎、类风湿、骨性关节炎、Charcot关节病等8种原发伤病，术后AOFAS评分66分，植骨融合率65%。Kamath等［8］治疗类风湿性关节炎病例，术后AOFAS评分达74.6分，疼痛缓解率为76%。Michael等［9］报道29例，术后AOFAS评分为71分，植骨融合率则高达90%。虽然据报道钢板、螺钉法的症状改善率及植骨融合率也可达70%，但它们的手术创伤要明显大于髓内钉