逆行交锁髓内钉治疗胫距及距下关节创伤性关节炎

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1、逆行交锁髓内钉治疗胫距及距下关节创伤性关节炎作者：葛亮，苟三怀，欧阳跃平，刘岩，席焱海，李阳【摘要】［目的］评价逆行交锁髓内钉用于胫距、距下关节创伤性关节炎关节融合的效果。［方法］应用关节间隙植骨融合加钛合金逆行交锁髓内钉固定术治疗创伤性胫距及距下关节退变18例，其中男8例，女10例。年龄42～69岁,平均57.5岁。9例伴踝外翻，2例伴马蹄內翻。手术距原发创伤的时间5～13年，平均7.6年。手术取部分远端腓骨植入关节间隙，自跟骨向胫骨逆行置钉并常规作近、远端锁钉。术前、术后对患者行AOFAS评分，并通过影像评价植骨融合效果。［结果］所有患者均获

2、随访，随访时间6～22个月，平均13.5个月。术后切口愈合均正常，恢复负重的时间9～16周,平均13.6周。手术后1名患者出现腔隙性脑梗塞。1人（5%）于平地行走时中度疼痛；2人（11%）于崎岖路面上行走时出现轻-中度疼痛；1人（5%）站立时轻度疼痛。14人（79%）无疼痛。手术前后患者的AOFAS平均评分分别为43.5分（40～52分）和69分（56～84分）。13人（72%）植骨完全融合，时间12～48周，平均16.8周；3人（17%）不完全融合；2人（11%）未融合。［结论］植骨融合加逆行交锁髓内钉固定是治疗胫距、距下关节创伤性关节炎的有效

3、方法。【关键词】逆行髓内钉；踝关节；创伤性关节炎；关节融合　　关节融合术是处理各种原因引起的严重胫距、距下关节退变、畸形的常用手段。数十年来，关节融合的方法经历了很大的发展变化，而目前一种新型的经跟、距、胫骨的交锁髓内钉手术正在逐渐为人们所接受。本院自2004年起应用这种髓内钉对18例严重的创伤性胫距、距下关节炎患者实施了融合，并对治疗效果及相关问题进行了观察，现将治疗情况及结果总结报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组患者18例，系本院2004年2月～2006年6月间收治，全部为创伤后胫距、距下关节严重退变，男8例，女10例，年龄4

4、2～69岁，平均57.5岁。创伤性关节炎均为单侧，左侧12例，右侧6例。11例系创伤性关节炎伴踝关节半脱位，其中9例呈外翻畸形，2例为马蹄内翻畸形。退变原因：关节周围骨折10例；侧副韧带断裂8例，其中2例存在距骨无菌性坏死。手术距原发伤的时间5～13年，平均7.6年。伴有Ⅱ型糖尿病者6例；2度以上高血压者7例。所有女性患者均伴有不同程度双膝退变。　　1.2手术指征　　术前患者均有长期或进行性加重的踝足疼痛致无法负重，严重者休息时亦疼痛，保守治疗均不能缓解；影像显示胫距、距下关节同时存在明显退变，胫骨本身无畸形；不伴有严重心、肺、肾功能衰竭或其他不

5、能手术的内科疾病；体力良好，预计术后可正常下地活动；无患肢肌肉萎缩或神经原性疾病；患肢皮肤条件良好，无感染、溃疡灶。　　1.3手术步骤　　选择钛合金逆行跟骨交锁髓内钉（Visa，Depuy）进行胫骨、距下关节融合并植骨。将患者安置于仰卧位，患侧小腿垫高，大腿根部扎止血带。首先沿腓骨末端作纵行切口，经外踝后弧行延向远方。切开后在外踝近侧约5cm处斜行截断腓骨，以踝关节外侧副韧带为轴向下翻转，显露胫距、距下关节。用薄刃骨刀将胫距、距下关节面的软骨凿除，将腓骨截骨远段的内侧片骨质劈下，填充入上述两关节间隙内，无需另取自体髂骨（图1）。必要时加作内踝小

6、切口用于胫距关节间隙的处理。将踝关节手法扳至外翻5°、外旋10°和屈伸中立位。在足底经第2趾的足长轴线与跟骨底前、中1/3交界的汇合处作一3cm纵切口，钝性分离足底组织后探及跟骨。用电钻将导丝钻入跟骨、距骨并进入胫骨髓腔，透视确认位置后扩髓，置入合适长度之交锁髓内钉，近端的胫骨上锁钉2枚，远端于跟骨、距骨上各锁钉1枚。测量下肢力线并测试关节融合后的稳定度，结束手术图2。　　图1关节植骨融合示意图（略）　　图2a、2b分别为1例69岁女性患者手术前后的踝关节正侧位片。术前见胫距、距下关节退变并伴有踝关节外翻畸形。术后见畸形矫正，胫距关节间隙消失，腓

7、骨末端内侧片已被劈下用于植骨。（略）　　1.4术后处理　　手术后抬高患肢，定期更换敷料。鼓励患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等长收缩。手术2周后拆线，要求患者扶双拐下地并避免患肢负重，术后6～8周开始以足趾作有限负重，用4～6周的时间逐渐过渡到完全负重。术后针对伴有的内科疾病进行治疗。　　1.5疗效评定　　对患者进行临床疗效及关节融合的影像学观察。疗效评估依照美国足踝矫形外科学会标准（AOFAS）［1］进行，手术前、后进行比较。定期摄片以了解植骨融合情况并记录时间。　　2结果　　　　所有患者均获随访，随访时间6～22个月，平均13.5个月。手术后所

8、有患者切口正常愈合，2周左右出院(图3)。1名患者于术后3d被发现腔隙性脑梗塞，表现为一过性嗜睡，无肢体异常。恢复完全负重的平均时间为1