急性中毒的诊断思维与救治进展

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1、急性中毒的诊断思维与救治进展云南省第二人民医院急诊内科云南省中毒临床救治基地杨亚非2010.6.中毒概况我国是农药生产和使用大国，每年大约有24万吨农药上市，其中有机磷农药约占1/3强。不完全统计，全国每年约有10余万人中毒，其中有机磷农药中毒约占60%以上。目前急性有机磷农药中毒（AOPP），救治死亡率平均10%，远高于国外的2%，而重度AOPP死亡率超过70%。云南省城乡居民主要死亡原因监测数据统计：损伤和中毒粗死亡率25.93/10万，排位第三名，明显高于全国排位第五名的水平。生产性和生活性中毒事件越来越多。急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用

2、、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害乌克兰总统尤先科二恶英中毒毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒中毒机理局部的刺激腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干扰细胞膜或细胞器的生理功能受体的竞争结合1、抑制细胞酶的活性如细胞色素氧化酶、乳酸脱氢酶、

3、葡萄糖脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、丙酮酸氧化酶、磷酸酯酶等的硫基或氨基结合并使共失去活性，干扰心肌细胞的代谢使心肌组织受损。常见毒物如砷及其化合物，锑及化合物，有机汞化合物。丙酮酸脱氢酶的调节2、影响心肌的兴奋和传导性：常见毒物钡及化合物、锑及及基化合物、有机汞化合物、有机氯农药、苯和汽油等，也见于乌头碱中毒。3、抑制中枢神经系统：如酚、甲酚等可作用于血管舒收中枢；砷及其化合物通过对血管舒缩中枢抑制作用，使血管平滑肌麻痹，有效血氧量降低，影响心肌供血；锑及其化合物可抑制大脑皮质引起迷走神经功能紊乱诱发心律失常。4、干扰机体糖、脂肪及蛋白质的代谢。5、引起机体电解质紊乱：如锑和钡及其

4、化合物中毒可通过钙离子的转移使钾在体内分布异常，钾排出增加导致低血钾症。6、导致组织严重缺氧：多见有害气体如氯气、氨气、硫化氢、一氧化碳及氰化物等破坏机体低氧合作用。询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀

5、疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意临床表现皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变发红、紫绀、黄染各种皮炎眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全临床表现血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病消化系统症状急性胃肠炎症状

6、肝大黄疸肝功异常临床表现实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明急性中毒诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以

7、及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛1234有生命危险病情严重程度评估严重且情况不稳定有症状但尚稳定症状较轻无症状中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期临床诊断思维注意事项1、凡是不能用器质性疾病或其他原因解释的内科急症，特别是以急性肠胃炎、呼衰、惊厥或昏迷等为突出表现者，考虑急性中毒的可能性大。2、不要漏诊糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷，低血糖、中暑、CO中毒、急性脑血管意外，中枢神经感染导致的昏迷。3、了