人造血管搭桥内瘘术在血液透析中的应用

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1、人造血管搭桥内瘘术在血液透析中的应用【关键词】血液透析　　维持性血液透析必须有一条可靠耐用的血管通路，有些患者由于自身血管条件差，无法行自身血管内瘘，或多次自身血管内瘘闭塞而不得不采取另外措施建立血管通路。本科2004年10月至2007年5月成功地为３例尿毒症血液透析患者行人造血管搭桥内瘘术，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　尿毒症血液透析患者３例，其中男１例，女２例，年龄分别为63、74、76岁。原发病：慢性肾炎２例，慢性间质性肾炎１例。２例系自身血管内瘘闭塞，１例曾使用带涤纶套长期留置导管后因导管血栓形成而无法使用。均选用美国Gore-Tex公司生产的膨体聚四氟乙烯(PTFE

2、)人造血管，直径６mm。　　1.2手术方法　　3例均行肘部肱动脉与头静脉或贵要静脉袢型吻合。臂丛神经麻醉下常规消毒铺巾，取桡骨小头水平处动静脉方向纵行切口(长约３～５cm），分离暴露并游离一段长约３cm左右的肱动脉、贵要静脉或头静脉，将动静脉外膜尽量剥离干净（防止血管痉挛），取肝素盐水浸泡过的人造血管30cm，将其两端修剪成斜面，在吻合水平以下10cm、前臂正中纵向作一小切口，用大弯钳从皮下深层向上分离一隧道至肘部水平，然后将人造血管呈袢型植于皮下深层，两端向上显露于肘部切口之外。检查人造血管有无扭曲、压迫，用肝素盐水冲洗干净人造血管内可能流进的血液，然后分别与肱动脉和静脉行端侧吻合。检查吻合

3、口通畅无渗漏后间断缝合皮下组织和皮肤。本组采用头静脉吻合２例，与贵要静脉吻合１例，均一次获得成功。术后用低分子肝素钙皮下注射，0.4ml/d，并用抗生素预防感染。　　2结果　　2.1临床应用　　　术后３～４周开始使用，分别在人造血管动静脉端进行穿刺，动脉端穿刺针与血流逆向，引出血液；静脉端穿刺针与血流方向一致，作为血液的回路。３例血流量均达到250ml/min以上，血透结束时用手指压穿刺点10～20min，然后用弹力绷带包扎加压２h。使用时间最短９个月，最长已达３年，现仍在使用中，透析效果良好。　　2.2并发症及处理　　　　３例患者均于手术后次日在血管移植部位出现明显水肿，感觉疼痛，可能与皮下

4、隧道渗血及部分血清由人造血管壁渗出有关。嘱患者尽量抬高血管移植侧手臂，用红外线照射和止痛治疗，术后３～４周肿胀自行消退，消肿后方可开始穿刺透析。3例均未发生出血、血栓、感染等并发症。(责任编辑：)　　3讨论目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路，但一些老年糖尿病肾病和高血压肾病患者血管条件差，无法行动静脉自身内瘘手术，许多医院采用带涤纶套的长期留置双腔导管作为血管通路，但这种导管给患者生活上带来不便，使用过程中血栓形成、导管血流不畅和感染的发生率较高。美国临床实践指南(K/DOQI)建议，对于带隧道导管应尽量减少作为长期使用，因长期使用易发生感染和丧失功能，而作为短时或过渡性

5、则有其优势。在目前肾源缺乏的情况下，大部分尿毒症患者需依赖血液透析维持生存，所以应该选择合适的使用时间长的血管通路，使得具有足够的血流量，以保证透析的充分性和提高生活质量延长存活期。人造血管内瘘具有组织相容性好、血管通畅、血流量大、穿刺方便、使用时间长等优点［１］，但是人造血管材料比较昂贵，手术难度也较大，在我国还没有得到广泛应用，不少功能不全的内瘘患者仍然在勉强维持透析，显然影响了透析的充分性和生活质量，为此，必须寻找相应方法，缩短与国际的差距［２］。本组３例患者均发生了不同程度的前臂肿胀，与文献相符［３］。移植血管内瘘应在术后3～４周肿胀消退后使用，过早使用不仅穿刺困难，而且容易诱发出血、

6、血栓形成和血管狭窄。开始使用时要告诉护理人员由于人造血管较自身血管硬，穿刺时有一定阻力，应避免用力过猛穿透对侧血管壁，同时避免在同一部位反复穿刺，否则易出血，易形成假性动脉瘤。据报道，人造血管搭桥内瘘术的并发症主要有血栓形成、感染、假性动脉瘤、肢体肿胀等，其中血栓形成是最常见的并发症［４］。本组３例患者术后均常规使用低分子肝素抗凝，内瘘开始使用后未再预防性使用抗凝剂，到目前为止未发生血栓、感染、假性动脉瘤等并发症。作者认为是：手术必须掌握技巧，透析要规范操作，要了解人造血管内瘘的特点，加强日常护理。作者亦认为，如果患者经济条件允许，人造血管搭桥内瘘是血液透析患者较为理想的永久性血管通路。【