胸内甲状腺肿的外科治疗

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1、胸内甲状腺肿的外科治疗作者：范利民陈勇姚曹克坚陈岗【摘要】目的回顾总结胸内甲状腺肿临床特征及外科治疗，提供临床经验。方法本组78例患者中，男30例，女48例，平均年龄59岁。病灶颈胸相连者68例，完全位于胸内10例。主要症状:气管、食管压迫症状占大多数;4例有甲亢症状，无症状10例，16例既往有甲状腺手术史。全组均行手术治疗。切口选择颈低位领式切口50例，低位领式切口加正中劈开胸骨12例，正中劈开胸骨8例，右后外侧切口6例，左后外切口加领式切口2例。结果全组无手术死亡，喉返神经损伤3例，术后出现气管软化2例。病理:腺瘤4

2、8例，异位甲状腺10例，结节状甲状腺肿5例，甲状腺钙化结节2例，甲状腺局部癌变6例，甲状腺髓样癌4例，转移性甲状腺癌3例。结论及时的手术是治疗胸内甲状腺肿唯一安全有效的方法。关键词甲状腺肿胸内外科手术Surgicaltreatmentofintrathoracicgoiter:clinicalanalysisof78cases【Abstract】ObjectiveTodiscussclinicalcharacterandsurgicalmanagementof78intrathoracicgoitercasesinthi

3、sretrospectivestudy.Methods78patientsajorityofthegoiterptom-free，intheotherstheclinicalcharactersi-natedbypressuresymptoms.21%ofpatients（n=16）ptoms.Themajority（n=50）ofcervicothoracicgoitercouldberemovedthroughacervicalaccess，intheothersanadditionalsternotomy（n=12

4、），oranteriorthoracotomy（n=8）alaciadevelopedin2patients（3%）.62%（n=48）ofthelesionagoiterbyhistologyand10oval.Key.3讨论3.1发病原因胸内甲状腺肿多数是颈部的甲状腺肿瘤受自身重力和胸内负压吸引作用沿气管前筋膜与颈深筋膜间隙下坠入胸骨后形成，肥胖短颈者易发［1］。多数病灶属于颈胸相连型，这种类型的肿块血供来自甲状腺下动脉;另一种是胚胎时期发育异常，迷走异位的甲状腺出现于上纵隔，血供来自胸内大血管。后一种情况临床上较为

5、少见，本组有10例。胸内甲状腺肿虽然来源于甲状腺左右两叶的机会均等，但由于锁骨下动脉、颈总动脉及主动脉弓在左侧有阻挡作用，而右侧只有无名动脉，故右侧胸内甲状腺肿居多，本组42例（54%）。胸内甲状腺肿术前明确诊断也比较困难，特别是迷走、异位的甲状腺往往会与其他的纵隔肿瘤相混淆。本组中有2例位于后纵隔的异位甲状腺，术前诊断为神经源性肿瘤。详细的问诊在诊断过程中极为重要，肿块造成的压迫症状（咳嗽、喘鸣、吞咽困难等）常见。长期存在的颈部肿块无原因的缩小或消失也是常见主诉。既往的甲状腺手术会破坏颈胸之间的屏障，从而使甲状腺肿块的

6、下降变得更容易。另外，第一次甲状腺手术时未能彻底切除病灶，致使部分胸骨后甲状腺组织残留，体内TSH水平升高刺激残留病灶增大也是其重要的发病原因［2］，本组有6例（21%）属于这种情况。3.2临床诊断影像学检查是必需的。胸部CT提示有边界清楚的纵隔内位于气管旁的占位并与颈部甲状腺相连，密度不均匀，其内常有钙化点，气管可有移位，注射增强剂后瘤体增强明显。131Ⅰ甲状腺扫描可以辅助判断肿块的性质，但是较多的胸骨后甲状腺无功能，131Ⅰ扫描对该部分病例的诊断价值不大［3］。因胸骨后甲状腺肿的血运丰富，采用MRI检查较为适宜，“流

7、空”现象会出现在肿块内，这对诊断完全位于胸内尤其是位于后纵隔的甲状腺肿有很大帮助。3.3临床治疗胸骨后甲状腺肿一旦明确诊断均应手术治疗。本组78例均接受外科治疗，无手术死亡。手术进路的选择:（1）颈部低位领式切口为首选:优点是避免了开胸的创伤，大多数坠入胸内位于前上纵隔的甲状腺肿都可经此切口取出，本组有50例（71%）采用低位领式切口。根据笔者经验，即使肿瘤下极深达心底水平，也能顺利地将肿瘤从颈部切口提出。注意事项:用手指紧贴包膜行钝性分离。由于多数胸内甲状腺血供来自甲状腺下动脉，因此将瘤体拖出后的手术步骤按颈部甲状腺次

8、全切除的手术方法，做甲状腺部分或次全切除。术中需注意保护喉返神经，尽量少用电灼止血。因腺瘤常有多发，所以单侧肿瘤摘除后，还应探查对侧甲状腺。只要有部分甲状腺腺体得到保留，术后一般不发生甲状腺功能低下［4］。（2）低位领式切口+上半胸骨正中劈开:在低位领式切口下若手指钝性分离遇有阻力，切勿盲目强行分离，应立即加胸骨正中