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1、当前肺部感染诊治的难点及对策论文.freelbler的分子分类两种。现以分子分类结合Bush分类简单介绍如下:A类酶:包括Bush分类的2类酶中的2a为革兰阳性(G+)菌产生的分解青霉素的青霉素酶;2b为G+菌和流感嗜血杆菌产生的分解青霉素和头孢菌素的经典广谱酶;2be为克雷白杆菌,大肠杆菌等产生的分解青霉素,头孢菌素及单环β内酰胺类抗生素的ESBLs;2br为大肠杆菌产生的分解青霉素的耐酶抑制剂酶;2c为铜绿假单胞菌和卡他莫拉菌产生的分解青霉素、羧苄青霉素的羧苄青霉素酶;2e为普通变形杆菌等产生的分解头
2、孢菌素的头孢菌素酶;2f为阴沟肠杆菌、粘质沙霉菌产生的分解青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的碳青霉烯酶。B类酶:包括Bush分类的3类酶,为嗜麦芽黄单胞菌、嗜水气单胞菌等产生的分解β内酰胺类包含碳青霉烯类抗生素的金属酶。C类酶:包括Bush分类的1类酶,为革兰阴性(G—)菌产生的分解头孢菌素的头孢菌素酶(Ampc酶)。D类酶:包括Bush分类2类中的2d,为G+菌产生的分解邻氯西林和青霉素等邻氯西林酶和青霉素酶。Bush分类的4类酶为洋葱假单胞菌产生的青霉素酶,其分子分类不明显。了解BLA的分类对掌握病
3、原菌的耐药情况有一定帮助。3目前病原菌的耐药概况鉴于上述BLA耐药机制的存在,病原菌的产酶率和耐药率已不断升高。据报告,我国绿脓杆菌的产酶率已高达96·9%,大肠杆菌和克雷白杆菌的产酶率亦高达77·8%。G—菌的耐药率为86%,而G+菌的耐药率亦达到54%。近年来,国内外的研究资料表明,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的不断出现,以及对万古霉素耐药的肠球菌的不断产生;大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌的ESBLs的产酶率持续上升;阴沟、产气、聚团等肠杆菌
4、属产生的C类酶不断出现;铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽黄单胞菌产生的B类金属酶的不断增多,以及对青霉素耐药的肺炎链球菌的不断发现,提示β内酰胺类抗生素的耐药已是全球性的问题,我们正面临着一场BLA的严峻挑战,为了迎接这场挑战和解决当前肺部感染的治疗难点,提出并采取有效的对策和措施,已经到了刻不容缓的地步。4ESBLs的基本概念ESBLs主要由肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌所产生,由质粒介导为普通的β内酰胺酶(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)基因突变而来。由质粒介导的ESBLs可分为4组:(1
5、)TEM、SHV型ESBL;(2)非TEM、SHV型ESBL,如TOHO-1、KIT-1等;(3)头孢菌素酶;(4)碳青霉烯酶。ES-BLs产生菌药敏试验表明对三代头孢菌素如头孢他啶(CAZ)、头孢三嗪(CTRX)、头孢噻肟(CTX)、头孢泊肟(CPDX)或氨曲南(AZT)不敏感,但如加入BLA抑制剂克拉维酸(CVA)可使抑菌圈扩大(≥5mm)。这些ESBLs产生菌临床上应用一般的β内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素或氨曲南治疗往往耐药,但对头霉烯和碳青霉烯抗生素如亚胺培南(IPM)或帕尼培南(PAPM)可
6、获疗效。5产生ESBLs病原菌出现的背景及危险因素前已述及,能水解青霉素药物的BLA谓之A类酶,这些产生典型A类酶的TEM及SHV型的基因较易转移,大多由质粒介导,并在许多G—杆菌之间传播。此外,肺炎杆菌也可在染色体上有很相似的产A类酶的SHV基因,因此亦为耐青霉素药物的代表菌种。一般典型的A类酶耐药性主要是针对青霉素作为底物进行水解,耐对头孢菌素类抗生素很难水解,故临床上对这些A类酶产生菌给予第2、3、4代头孢菌素治疗大多有效。然而,近年来研究表明,本来难以水解的3代头孢菌素长期使用后,A类酶基因的碱基
7、排列中,有数个碱基可发生变异,从而产生了某些酶的质和量变化的变异株。这些变异的A类酶不仅对青霉素而且对广谱的3代头孢菌素均能水解,底物特异性扩大了的A类酶变异株称为ESBLs株。目前许多医院里从肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌分离出ESBLs产生菌的频度很高,这些ESBLs产生菌的基因类型即为前述的TEM及SHV的典型A类酶的变异酶,根据碱基排列的不同,可分为67种之多。据报告使用头孢他啶(CAZ)治疗1个月的患者,各种标本中分离及产ESBLs菌株者高达53%。应用CAZ治疗中性粒细胞减少性发热的病房中常发生产E
8、SBLs菌的暴发流行,且所用CAZ的剂量往往过大。3代头孢菌素治疗后病原菌耐药的出现率较氨基糖苷类和碳青酶烯类抗生素明显增高,因此,有人认为3代头孢菌素的长期大量应用是产生ESBLs菌株的危险因素之一。此外,经常或长期住院,尤其是ICU、养老院或慢性病护理院,中性粒细胞减少症患者,或有长期、或预防使用抗生素历史者均应考虑作为与产生ESBLs菌定殖或感染相关的危险因素。6ESBLs的检测ESBLs的检测方法一般采用液体培养法和纸
