福建排污许可证申请登记表

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1、福建省排污许可证申请登记表（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□一、申请单位基本情况（申请单位填写）单位名称（公章）××××公司组织机构代码证号××××××××××××××××××营业执照注册号××××××××××××××××××行业代码名称按国民经济行业代码填写，如C2621氮肥制造单位地址×省×市（县）×乡（街道）×号邮政编码中心位置经、纬度经度：×°×'×"纬度：×°×'×"法定代表人、联系电话环保联系人、联系电话项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改、扩建项目□环评审批部门、文号、时间×××环境保护局；文件号：×××[2016]

2、××号环评批复时间：××××年×月×日环评验收部门、文号、时间×××环境保护局；文件号：×××[2016]××号环评批复时间：××××年×月×日突发环境事件预案制定备案编号：××××××-××××-×××-×备案时间：××××年××月××日备案受理部门：×××新鲜用水量（万吨/年）能源消耗量（万吨标煤/年）二、污染物排放情况（申请单位填写）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）排污口情况编号（名称）位置排放方式排放去向是否安装自动监控设施是否与环保部门联网在线监测污染物种类是否规范WS-×××(污水排放总口)厂污水处理站直接沙溪是是废水排放量、化学需氧量、氨氮是FQ-××

3、×（20吨锅炉排放口）××位置锅炉房直接连续大气是是废气量、颗粒物、二氧化硫、氮氧化物是FQ-×××（×车间工艺废气排放口）厂内××位置××车间直接间歇大气否否——┆┆┆┆┆┆┆┆主要污染物排放情况×废水排放口：废水量、废水中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写）×废气排放口：废气量、废气中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写）主要生产工艺（可附页）根据企业实际情况填写水污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）×废水排放口：处理工艺（如：预处理-A2O-混凝沉淀）处理能力：××吨/日（每个口逐一填写）大气污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）×废气排放口：处理工

4、艺（如：静电除尘+石灰石半干法脱硫），处理能力：××万标立方米/时（千克/时）（每个口逐一填写）其他三、申请单位提交的材料（申请单位填写）名称是否已提交备注1、工商营业执照是已盖章复印件2、组织机构代码证是已盖章复印件3、建设项目环境影响评价批复意见是复印件或违规项目同意备案函复印件4、建设项目竣工环境保护验收合格材料是申请表、验收监测报告、验收意见复印件5、建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告否已完成验收，现正式生产；提交承诺书，备案申报材料根据实际情况申报6、规范设置的排污口照片是××张7、污染物排放总量控制指标交易凭证（通过交易获得的提供）是×份复印件（凭证号、时间）8、

5、其他否—备注：1、以上材料各提供1份，可提供复印件或扫描件，原件备核。2、申请单位提交其他材料可填报第8项中。四、申请单位申明：本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日