福建排污许可证申请登记表

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1、福建省排污许可证申请登记表（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□一、申请单位基本情况（申请单位填写）单位名称(公章)组织机构代码证号营业执照注册号行业代码名称单位地址邮政编码中心位置经、纬度法定代表人、联系电话环保联系人、联系电话项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改、扩建项目□环评审批部门、文号、时间环评验收部门、文号、时间突发环境事件预案制定（填写是否已制定并报环保部门备案）新鲜用水量（万吨/年）能源消耗量（万吨标煤/年）e二、污染物排放情况（申请单位填写）废水排放量（万吨/年）废气排放

2、量（万标立方米/年）排污口情况编号（名称）位置排放方式排放去向是否安装自动监控设施是否与环保部门联网在线监测污染物种类是否规范主要污染物排放情况（填写排放现状：浓度、总量等）主要生产工艺（可附页）水污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）气污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）其他e三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）名称是否已提交备注1.许可申请书2.材料真实性保证书3.代理证明书4.营业执照和织机构代码证5.法人身份证复印件和委托人身份证复印件7.建设项目环境影响评价批复意见8.建设项目竣工环境保护验收合格材料9.

3、建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告（因试生产申请的提供）10.规范设置的排污口照片11.环境应急预案备案表12.污染源自动监控设施验收批复13.污染物排放总量控制指标交易凭证（通过交易获得的提供）14.其他备注：1.以上材料各提供1份，可提供复印件或扫描件,原件备核。2.申请单位提交其他材料可填报第8项中。四、申请单位申明：本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日e五、发证单位审批意见（环保部门填写）许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□有效期限年月日至年月日水污染物排放的执行标准气污

4、染物排放的执行标准排放主要污染物种类排放浓度限值年排放总量控制指标废水/废气/化学需氧量二氧化硫烟尘………………以上由经办部门填写。经办部门意见拟予以办理排污许可证。经办人：部门负责人：年月日e相关部门审核意见总量办审核意见：主要审核排放污染物总量控制指标情况及本部门相关要求情况，签署是否同意核发排污许可证。经办人：年月日污染源控制站（包括应急预案审核部门）审核意见：主要审核应急预案编制情况及本部门相关要求情况，签署是否同意核发排污许可证。经办人：年月日环境监察大队审核意见：主要审核排污口规范化情况及本部门相关要求情况，签署是否同意核发排

5、污许可证。经办人：年月日环境监测站审核意见：主要审核在线监控安装联网情况及本部门相关要求情况，签署是否同意核发排污许可证。经办人：年月日生态站审核意见：主要审核本部门相关要求情况，签署是否同意核发排污许可证。经办人：年月日单位领导审签签署是否同意核发排污许可证签发（公章）：年月日e