医疗机构校验现场核查表

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1、医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月12医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符

2、”；资信证明、非在职证明等须提交原件12医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科()、内科()、外科()、妇科()、产科()、妇女保健科()、儿科()、儿童保健科()、眼科()、耳鼻咽喉科()、口腔科(

3、)、皮肤科()、医疗美容科{外科()、皮肤科()、中医科()、口腔科()}()、传染科()、肿瘤科()、急诊医学科()、康复医学科()、精神科()、医学检验科()、病理科()、医学影像科()、核医学()、超声诊断()、介入放射学专业()、中医科{内科()、外科()、妇科()、骨伤科()、针灸科()、推拿科()、肛肠科()、肿瘤科()、老年病科()}()中西医结合科{内科()、外科()、儿科()、妇科()、皮肤科()}()、结核病科()、职业病科()、运动医学科()、麻醉科()床位数：牙椅数：《医疗机构执业许可证》有效期限：年月日至年月日经营性质：

4、1、营利性医疗机构2、非营利性医疗机构（）占地面积m2建筑面积　　m2绿化面积　　　　m2建筑面积中业务用房面积　　　m2校验情况：电话：传真：邮政编码：□□□□□□是否持有《母婴保健技术服务执业许可证》是()否()许可项目：是否持有《医疗美容服务执业许可证》是()否()许可项目：是否持有《麻醉、第一类精神药品印鉴卡》是()否()发证时间：是否持有《放射诊疗许可证》是()否()许可项目：12医疗机构人员情况表职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数人医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士

5、检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员12医疗机构人员名录机构名称：科别姓名性别《医师护士资格证书》编号《医师护士执业证书》的执业地点《医师执业证书》的执业科目备注注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4）12

6、医疗机构仪器设备情况表基本设备基本设备：诊桌（）、诊椅（）、方盘（）、纱布罐（）、诊察凳（）、听诊器（）、血压计（）、体温表（）、压舌板（）、药品柜（）、紫外线消毒灯（）、污物桶（）、高压灭菌设备（）、处置台（）。口腔诊所：光固化灯（）、超声洁治器（）、空气净化设备（）、高压灭菌设备（三次预真空）（）急救设备：氧气瓶（袋）（）、开口器（）、牙垫（）、口腔通气道（）、人工呼吸器（）。临床诊疗设备：呼吸机()、电动吸引器()、自动洗胃机()、心电图机()、心脏除颤器()、心电监护仪()、多功能抢救床()、万能手术床()、无影灯()、麻醉机()、胃镜(

7、)、妇科检查床()、冲洗车()、裂隙灯()、牙科治疗椅()、牙钻机()、银汞搅拌机()、500MAX光机()、彩色B超()、冷冻切片机()。临床检验设备：、显微镜()、血球计数仪()、分析天平()、离心机()、接种器具()、钾钠氯分析仪()、尿分析仪()、石蜡切片机()、CO2培养箱()、厌氧培养箱()、生化分析仪()、酶标洗板机()、酶标分析仪()、光电比色计()、超净工作台()。供应室设备：手套烘干上粉机()、蒸馏器()、高压灭菌设备()、下收下送密闭车()、常水、热水、净化过滤系统()、冲洗工具()、净物存放、消毒灭菌密闭柜()、热源监测设

8、备(恒温箱、净化台、干燥箱)()。大型仪器设备名称数量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1、伽马刀是()否()是()否()