重症监护病房中的高血压

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1、重症监护病房中的高血压MichelSlamaandSanthiSamyModeliar综述目的高血压危象的严重程度取决于出现的靶器官损害，而不是血压水平。无器官功能不全的高血压亚急症因此可以从伴有严重终末器官损害并需要立即治疗的高血压急症中分离出来。高血压急症包括急性主动脉夹层、高血压脑病、急性心肌缺血、重症肺水肿、子痫和急性肾功能衰竭。最新进展恶性高血压是一种需要给予特殊重视的高血压急症形式，因为有引起永久失明和肾功能衰竭的风险。儿茶酚胺过度产生和手术后高血压有时也需要紧急治疗。高血压急症患者的治疗必须在重症监护室进行，必须包括：从胃肠外途径给

2、予抗高血压药物和精确的血压监测。总结除急性主动脉夹层外，推荐的治疗目标是在起病后的数小时内使平均动脉压的降低不超过20%，因为，既往存在高血压的患者血压急剧下降会引起大多数器官的缺血性损伤，这也是自身调节机制慢性适应的结果。急性卒中时发生的高血压只有在很少的情况下给予谨慎地治疗，因为存在损伤的自身调节机制。关键词抗高血压治疗，高血压危象、高血压急症，高血压脑病，高血压亚急症，恶性高血压缩写：DBP：舒张压；ICU：重症监护室；MAP：平均动脉压；SBP：收缩压前言重症高血压是重症监护室（ICU）中常遇到的临床问题，最近美国国家高血压预防、检测、评

3、估与治疗联合委员会根据血压升高的程度对高血压进行了分类。1级指收缩压（SBP）在140-159mmHg或者DBP在90-99mmHg；2级指SBP在160-179mmHg或者DBP在100-109mmHg；3级指SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg。3级高血压也称为重症高血压或者急进性高血压。尽管已用多个术语描述重症高血压，如高血压危象、高血压急症或高血压亚急症等，但它们的特点都是出现急性血压升高，并可能伴有终末器官损害。12应该区分不同的临床情况：高血压亚急症指只有重症高血压而无任何终末器官损害；大多数学者已经把高血压急症定义为需要

4、立即治疗的伴有“急性终末器官损害”（例如心血管、肾脏、中枢神经系统等）的SBP和DBP急骤升高，符合高血压急症的情况包括高血压脑病、急性左心衰竭、急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、含有β-氨基乙基苯酚的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂之间的相互作用、子痫、药物诱导的高血压以及可能的颅内出血等；恶性高血压是以血压升高伴有脑病或急性肾病为特点，但是，国际高血压控制指南已经废除了这个术语，这种情况已经归类于高血压急症（图1）。图1：急性高血压危象的分类血压180/110mmHg有终末器官损害：l脑病l急性主动脉夹层l卒中l急性冠状动脉缺血l急性肺水肿l子痫l

5、肾功能衰竭=高血压急症l全身状态改变l严重高血压性视网膜病变=恶性高血压无终末器官损害无恶性恶性高血压的症状触发因素：l疼痛l终止麻醉剂应用l尿潴留l高碳酸血症、酸中度、低血糖去除触发因素后血压下降=暂时性血压升高无触发因素=持续性重症HTAHTA：动脉性高血压流行病学：病理生理学在抗高血压治疗出现之前，高血压急症占到高血压人群的7%。现在，大约有1%的高血压患者在一生中的某个时刻会发生一次高血压危象。ICU中高血压亚急症或高血压急症的流行学尚不明确，但似乎频繁发生。血压升高可能与疼痛、停用麻醉药及恢复期、停用抗高血压药物、尿潴留、高碳酸血症、酸

6、中度、低血糖、精神性噪音或光刺激以及一些护理操作有关（静脉或动脉穿刺、搬动患者、磁带更换、气管插管移动等，表1）。12有关手术后情况的资料很有限，已报告手术后短期内有4-35%的患者发生术后高血压，与其它形式的急进性高血压一样，发生术后高血压危象的患者通常有血压控制不佳史。冠状动脉旁路移植手术中需要牵拉主动脉和颈动脉，在手术结束后常即刻出现高血压危象。术后高血压危象的风险部分与手术前、中和后的肾上腺素能刺激有关，不论患者既往有无高血压病史。其它明确的病因学因素有肾素-血管紧张素系统疾病、压力感受器功能失调或者中断中枢作用抗高血压治疗。血压升高，即

7、使是轻微的升高，就会危及到血管缝合处的完整性。表1：血压升高的原因已知高血压患者的急性血压升高肾血管性高血压肾实质损害硬皮病、血管炎、胶原病摄入可卡因、安非他明、LSD终止抗高血压治疗先兆子痫和子痫嗜铬细胞瘤肾小球肾炎头颅外伤肾素分泌性肿瘤已经报道，不规范的药物应用也是高血压急症的一个主要危险因素。妊娠相关高血压（先兆子痫）是一个需要特别提及的高血压形式，妊娠妇女中先兆子痫的发生率约为7%，但发病率在不同人口中变化较大，比如70%的患者是初产妇，30%的患者是经产妇。肾功能衰竭是恶性高血压最常见的病因（占80%），既往有或无高血压病史者均可发生恶

8、性高血压。随着治疗方法的进步，现在恶性高血压患者的预后与无并发症的原发性高血压患者相似。恶性高血压的病理生理学机制尚未完全阐明，其起病似