血管升压素与脓毒性休克

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1、血管升压素与脓毒性休克血管升压素是维持心血管功能稳定的重要内源性物质之一，其缩血管效应强于血管紧张素II和去甲肾上腺素。血管升压素在心血管系统作用的主要方式包括调节肾重吸收水量，调节血管平滑肌紧张度，作为神经递质调控心血管中枢。应激和休克时，血管升压素释放增多，但长时间血管扩张性休克特别是重症脓毒症时，血管升压素在体内处于相对不足水平。此时给予外源性血管升压素，可引起显著的血管增压效应。上述临床发现为血管升压素的临床应用提供了一定依据，但脓毒性休克时机体血管升压素缺乏以及机体对其敏感性增高的具体机制却尚不清楚，

2、本文对此予以综述。1、血管升压素1.1结构与基本性质血管升压素（vasopressin,VP）是由下丘脑视上核和室旁核AVP神经元分泌的九肽激素,其第八位氨基酸为精氨酸,故又称精氨酸升压素(argininevasopressin,AVP)。AVP的分子结构与催产素（oxytocin,OT）相似，但其第3和第8位分别为苯丙氨酸和精氨酸，相对分子质量（Mr）为1084.34。其前体经下丘脑垂体束转运到垂体后叶，储存在神经分泌囊泡中。生理状态下，垂体后叶中仅有10–20%的血管升压素可被快速释放入血，血浆浓度保持在2

3、pg/mL，在持续刺激下释放速率则进一步降低。血管升压素半衰期为10-35分钟，在肝脏、肾脏中被代谢分解[1]。1.2AVP释放调节机制AVP的释放调节机制复杂，除神经系统参与AVP的分泌外，调节AVP释放的还有渗透压感受性、容量感受性调节和其他调节方式。(1)渗透压感受性调节生理状态下，血浆渗透压变化是调节AVP释放的最主要因素。渗透调节灵敏度高，血浆渗透压提高2%便可引起AVP升高5pg/ml，发挥抗利尿效应逆转渗透压的增高。动物在水负荷的情况下，血浆渗透压降低，AVP释放减少，血浆AVP含量降低，肾脏重吸

4、收水量减少，尿量增多。(2)容量感受性调节正常情况下，容量感受性调节对AVP的释放不发挥作用，但当血容量剧烈变化时，如失血超过10%以上时可促进AVP释放增多，发挥缩血管效应以恢复血压。(3)其他调节糖皮质激素负反馈调节垂体后叶AVP释放。多种疾病状态如缺氧、酸中毒能刺激颈动脉体化学感受器，促进AVP释放。内毒素、细胞因子、多巴胺、前列腺素等也参与了AVP的释放调节。1.3AVP受体AVP受体为G蛋白耦联受体，根据其分布部位和第二信使途径的不同分为V1（也称为V1a）、V2、V3（也称为V1b）受体。此外，AV

5、P与催产素受体（OTR）具有较强亲和力，可作用该受体发挥作用。①V1受体（V1R）主要分布于内脏器官、肾脏及冠状动脉血管平滑肌，通过Gq/11与磷脂酶C（PLC）耦联。V1R激活，通过提高胞内Ca2+水平产生缩血管效应，V1R激活还可通过PKC抑制肌球蛋白轻链磷酸酶，增强肌肉收缩部对Ca2+的敏感性；②V2受体（V2R）主要分布于肾集合管，通过Gs与腺苷酸环化酶耦联。V2R激活，胞内cAMP增多从而激活PKA，肾集合管细胞胞膜上水通道开放增多，机体重吸收水增多,产生抗利尿效应；③V3受体（V3R）主要分布于垂体

6、前叶，可与多种第二信使系统结合,介导ACTH释放；④催产素受体(OTR)OTR不仅存在于乳腺和子宫平滑肌，在主动脉、肺动脉等血管内皮也高度表达。OTR能与PLC耦联,激活后引起磷酸肌醇代谢，提高胞内Ca2+水平，激活eNOS，释放NO产生舒血管效应。2、AVP与脓毒性休克脓毒性休克是指继发于感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），运用液体复苏无效的顽固性低血压和器官功能障碍。脓毒性休克时，血管平滑肌收缩反应受损，儿茶酚胺类升压药物难以纠正顽固性低血压状态。脓毒症是血管舒张性休克最常见病因，各种原因引起的的长时

7、间和严重休克的最后共同通路也必然是脓毒性休克[2]。在急性脓毒性休克病人和动物模型，AVP血浆浓度早期增高约10倍，24小时后其水平明显下降。因此，AVP的相对缺乏可能引起血管平滑肌功能状态改变，阻断V1R则会恶化低血压状态[3]。AVP相对缺乏可能由于神经垂体内AVP储存量耗竭，或由于其生成或释放被抑制。渗透压感受性、容量感受性调节机制此时已失常，不足以刺激机体产生足量AVP维持正常血压。SharsharT等已经观察到在重度休克时AVP在神经垂体的储存耗竭现象。SharsharT等[4又通过实验表明，NO增多

8、可使自主神经系统功能失调，直接抑制AVP分泌，而iNOS基因敲除大鼠，内毒素刺激则可使AVP持续升高[5]。AVP并不升高正常人血压，但在脓毒性休克时，AVP产生强烈缩血管效应，机体对其敏感性显著增强。LandryD等[6]报道，8例顽固性脓毒性低血压患者应用一种AVP人工合成类似物——特利升压素（terlipressin）后,产生显著的增压效应。美国科罗拉多州总院的一项回顾性病例对照