2015年科室质控活动记录手册（门急诊、麻醉版）

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1、×××人民医院科室质量控制活动记录手册执行改进计划检查（门急诊麻醉版）年度2015科室____________×××人民医院质控办×××人民医院科室质量控制活动记录手册执行改进计划检查（门急诊麻醉版）年度2015科室____________×××人民医院质控办×××人民医院科室质量控制活动记录手册执行改进计划检查（门急诊麻醉版）年度2015科室____________×××人民医院质控办目录科室质控小组名单1科室质控小组职责2科室质控小组工作制度21月份质控小组活动记录32月份质控小组活动记录53月份质控小组活动记录64月份质控小

2、组活动记录85月份质控小组活动记录106月份质控小组活动记录12上半年质控小组活动总结147月份质控小组活动记录198月份质控小组活动记录209月份质控小组活动记录2210月份质控小组活动记录2511月份质控小组活动记录2612月份质控小组活动记录28下半年质控小组活动总结30全年质控小组活动总结33科室质控小组名单姓名职称职责组长全面质量成员医疗质量（门急诊病历、处方、申请单、诊断证明、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救、麻醉效果）医疗安全（麻醉访视、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、手术部位标识、输血安全、危急值报

3、告、医患沟通、不良事件上报、患者随访）医院感染（传染病、医院感染爆发上报、手卫生管理、医疗废物管理）合理用药（患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、麻醉药品管理和使用、处方合格率）37科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质

4、量、医院感染控制、医疗安全、合理用药等；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具

5、体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（门急诊病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。371月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：37本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成门急诊病历书写100%法定传染病报告率100%≥35岁患者测血压≥90%危急值报告登

6、记处理100%特殊患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告≥3件麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）100%手术部位标识率100%手术安全核查率100%麻醉风险评估率100%麻醉死亡率≤0.02%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论≥1次处方合格率≥95%医院感染患病率≤10%门急诊与入院诊断符合率≥95％急危重症抢救成功率≥80％院内急会诊到位时间≤10分钟急诊留观时间≤72小时急救物品完好率100%急诊出车时间≤5分钟372月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质控发现的问题及

7、发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：37本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成门急诊病历书写100%法定传染病报告率100%≥35岁患者测血压≥90%危急值报告登记处理100%特殊患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告≥3件麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）100%手术部位标识率100%手术安全核查率100%麻醉风险评估率100%麻醉死亡率≤0.02%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论≥1次处方合格率≥95%

8、医院感染患病率≤10%门急诊与入院诊断符合率≥95％急危重症抢救成功率≥80％院内急会诊到位时间≤10分钟急诊留观时间≤72小时急救物品完好率100%急诊出车时间≤5分钟373月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质控发现