从冰山理论谈安全风险管理

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1、编制：郭祥辉2012年3月从冰山理论谈安全风险管理7/10/2021概述：铁路安全风险管理的引入冰山理论及扁鹊的典故我局既有安全管理体系存在问题分析风险管理相关知识昆明局推行安全风险管理的相关要求探讨分层管理的控制方法推行风险管理中应注意的问题课程核心内容和试图解决的问题概述1.安全风险管理在铁路的引入在7·23”特别重大铁路交通事故调查报告中，专家提出的措施建议中四次出现风险管理的建议：要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变更风险。切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分析，

2、全面进行故障模拟试验。有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力。不断建立健全和完善落实运营风险评估机制，全面开展评估工作，确保高铁科学发展、安全发展。链接“7•23”甬温线动车事故报告-摘要.doc第一讲概述1.安全风险管理在铁路的引入在路网规模不断扩大、高铁迅速发展、新技术装备大量投入使用的情况下，安全风险问题更加凸显。部党组认为，必须强化安全风险防范意识，引入安全风险管理的方法，构建安全风险控制体系。通过对风险因素的有效控制，达到最大限度减少或消

3、除安全风险的目的。第一讲概述2.对铁路安全风险管理的认识实行安全风险管理，是在现有安全管理的基础上，对安全意识的强化、安全理念的提升、工作思路的优化，有利于安全基础工作的加强和各项措施的落实。第一讲概述3.实行安全风险管理的前提前提是要强化安全风险意识。强化安全风险意识，必须牢固树立“三点共识”，做到任何时候都把安全作为大事来抓，任何情况下都把安全放在第一位来考虑，任何影响安全的问题都要立即解决，牢牢掌握安全工作的主动权。——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告2011年12月23日第一讲概述4.实行安全风险

4、管理的基础基础是要加强对安全风险的研判。各系统、各单位都要对面临的安全风险进行全面分析，突出重点领域和关键环节，明确风险点，全面准确掌控安全风险，为消除安全风险提供可靠依据。——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告2011年12月23日第一讲概述5.实行安全风险管理的目的目的是减少人的不安全行为、减少物的不安全状态、改变环境不安全条件、消除管理缺陷，预防减少事故、降低事故损失，防范、规避风险。要以高铁和客车安全为重点，突出高风险环节和关键岗位的管理，落实“三个重中之重”的要求：一是要把客车安全作为安全工作的重

5、中之重；二是要把加强安全管理作为安全工作的重中之重；三是要把抓落实作为安全管理工作的重中之重。——盛光祖电视电话会议讲话2011.9.29第一讲冰山理论及扁鹊看病的典故1、冰山理论造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大得多。第二讲水上八分之一水下八分之七冰山理论及扁鹊看病的典故就“安全风险管理工作”而言，真正暴露在海面上的问题已经非常可怕

6、，而深藏在海面下的隐患则更是深水中的炸弹。为此，安全工作必须要破“冰”才能顺利远航，才能真正实现安全运转，从真正意义上摧毁“事故冰山”隐藏在深处的根基，实现安全生产可控、在控、能控的目标。第二讲安全生产的两个理论及典故2、扁鹊治病对企业安全管理上启示魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位医术最好呢？”扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。”文王再问：“那为什么你最出名呢？”扁鹊答：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我

7、们家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人看见我都是在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因此名气响遍全国。”文王连连点头称道：“你说得好极了。事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。”第二讲既有安全管理体系存在问题分析第三讲1234567问题管理工作的系统性不足安全管理以事故为核心安全考核机制不够科学超前控制没有系统的办法和控制体系风险控制缺乏“落

8、地”的方法既有安全关键控制措施不细安全管理绩效不理想第一是管理工作的系统性不足传统安全管理在自我改善、协调性、管理驱动力和管理核心内容都存在不足。头痛医头，脚痛医脚针对引发事故的漏洞，进行“补漏”，而对其它漏洞“识别”与“关注”不够。部分繁杂，部分缺乏管理工作部分繁杂，部分缺乏，管理制度或流程的可执行性还有差距。依赖性强，主动不够安全管理工作的改进习惯于靠上级部署来推动，没有形成内部的推动机制。针对性差，核心不明没有形成安全风