胆囊周围高度粘连时腹腔镜在胆囊切除术中的临床分析

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1、胆囊周围高度粘连时腹腔镜在胆囊切除术中的临床分析吴志先冯勇孟祥光【关键词】周围粘连；胆囊切除术，腹腔镜近年来，我们应用腹腔镜对１５例胆囊周围高度粘连的患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），除２例中转开腹外，其余均顺利完成，未发生特殊并发症。临床报道如下。1资料与方法11临床资料本组男４例，女１１例，４２~８１岁，平均５８２岁，均为胆囊结石患者，发病史２d~１１a。１３例以往有高热、寒战及右上腹部疼痛发作史，其中发生２次以上８例，１４例有上腹部隐痛、消化不良史。全部病例术前Ｂ超检查提示有胆囊结石，其中６例胆囊壁增厚，２例胆囊体积缩小，术后病理检查诊断，３例急性胆囊炎，１２例为慢性胆囊炎。1

2、.2手术方法在静脉复合麻醉下，常规四孔法行ＬＣ。首先建立气腹，按常规依次戳孔进入，当发现胆囊周围有广泛粘连时，由胆囊位置沿肝缘解剖，并游离粘连组织，当显露胆囊底部后，提起胆囊底部边分离边显露，直达胆囊颈部，游离时以钝性分离为主。如果胆囊张力大，胆囊内胆汁或脓液多，可先用１２号长针头穿刺抽吸后再行ＬＣ。在Calot三角区解剖时应小心仔细，游离胆囊应由胆囊颈Hartmann袋外侧进行，术毕应仔细检查有无出血、渗血，及各器官有无破裂，避免术后发生各种并发症。2结果本组除2例因胆囊粘连较重，Calot三角呈“冰冻化”，术区解剖不清中转手术外，其余患者均顺利完成手术，术中、术后未发生胆管损伤

3、及其它并发症，12h内恢复下床活动，24~32h内恢复肠蠕动，平均住院4d，随访11~26个月，无上腹部不适及其他消化道异常症状。3讨论LC手术过程中松解粘连是一项艰巨且较细致的操作，尤其在胆囊多次急性炎症发作过后，常致胆囊周围发生较重的粘连，有时导致整个胆囊被大网膜包绕。在手术时稍有不慎，即易损伤周围组织和大血管。因此除严格掌握手术适应证外，还应注意以下问题。3.1正确松解粘连是顺利完成手术的关键胆囊炎反复发作后，由于炎性渗出，周围组织的损伤，在以后的组织修复中必然形成局部的粘连，有报道［１］称在行尸检过程中证明有腹腔粘连者达75％~９０％，广泛粘连占一定比例。粘连大多数为大网膜

4、，少数有肠管及肠系膜。手术时必须先行游离粘连组织。我们的体会是先从肝缘开始，显露胆囊，由胆囊底部逐渐向胆囊颈部游离，有时粘连较重，也可切除部分胆囊浆肌层，必要时逆行切除胆囊，但解剖层次必须清晰准确，严防损伤周围组织。(责任编辑：)3.2慎重解剖Calot三角能有效防止并发症的发生在粘连得到有效分离后，创面往往失去了正常的解剖形态，尤其在Calot三角区是胆总管、肝静脉、门静脉等重要脏器集中的地方，组织较致密，粘连往往较重，脂肪堆积较多。在手术过程中，炎症水肿易发生，加之解剖变异，少数患者肥胖体质，结石在胆囊颈部嵌顿，胆囊萎缩等异常改变，均造成Calot三角区的显露不清。我们的经验是

5、先从胆囊后外侧开始，沿胆囊漏斗外侧，游离出胆囊管，最后解剖Calot三角。在游离时尽量钝性分离，因肝总动脉，左右肝管和胆总管及其他重要组织均位于Calot三角，尤其在以上器管变异时更易造成器官的撕裂，导致大块胆管缺损或多处血管广泛损伤。在处理胆囊管时，如胆囊管过短，在上提Hartmann袋时，容易将胆总管误认为胆囊管并加以分离。因此要特别注意分离清楚胆囊漏斗与胆囊管接合部的组织，这是避免损伤胆总管的关键。3.3LC中转开腹手术的选择与分析熟练的分离与止血技术是顺利完成LC，避免各种并发症发生的技术保证。而LC医师沉着镇定的心态，耐心细致的操作又是手术成功的决定因素。但在腹腔粘连较重

6、的LC时，由于胆囊长期炎症的刺激，胆囊周围发生较广泛的粘连。胆囊壁炎性增厚萎缩，可大大增加LC的难度，尤其在Calot三角区粘连呈“冰冻化”，与周围组织器官间隙很小，局部解剖层次不清，难以区别胆囊管、胆总管，左、右肝管及胆囊血管时，及时采取开腹手术仍不失为一种较理想的方法，它可有效保证患者的安全。文献报道［1］因Calot三角解剖不清，胆囊动脉未能解剖清楚，操作中盲目电凝损伤肝总管和右肝动脉，至使破裂出血，炎症的长期刺激，右肝动脉再出血死亡者病例不少。因此，当遇到手术区不能满意显露，LC手术无法进行的情况下，应当机立断，中转开腹，以保证患者手术的顺利进行。