从指南看糖尿病肾病

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1、从指南看糖尿病肾病糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病的治疗30年内发生DN的累积率可高达40％10年内出现微量蛋白尿则在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病肾病发病率孙志强,陈宝平.糖尿病肾病研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010.糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病的治疗关于糖尿病肾脏疾病传统概念糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病肾脏疾病（d

2、iabetickidneydisease,DKD）糖尿病肾小球病（diabeticglomerulopathy,DG）NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182糖尿病肾脏疾病(DKD)DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿：

3、肾功能稳定（2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182尿白蛋白排泄异常的定义分组单一时间点样本（mg/g肌酐）24h尿样本（mg/24h）时间段内的尿液样本

4、（ug/min）正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段

5、较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。首次筛查始于：（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；（2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括：(1)测量点尿标本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR)(B级证据)；(2)测量血清肌酐水平估计肾小球滤过率（eGFR)(B级证据)。3～6个月后复查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿：ACR在30～300mg

6、/g。(2)大量白蛋白尿定义为ACR>300mg/g。糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。2型糖尿病患者出现白蛋白尿的情况相对复杂只有大约40%的患者肾活检病理表现出1型糖尿病患者的典型病理改变大约30%的患者活检结果正常或者接近正常，其他30%患者的小管间质病变、血管和/或小球硬化性病变的严重程度增加，但与经典的糖尿病肾小球病变并不相关。总体而言，目前在1型糖尿病患者中已经良好建立的肾脏结构—功能间的联系在2型糖尿病患者中仍然适用，但是这种联系的精确度相对下降。具有典型糖尿病肾小球病变的微量白

7、蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿病:(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。存在下列状况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张

8、素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%糖尿病肾病分期Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将糖尿病肾病分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或正常，肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。Ⅲ期：早期D