产后出血指南 解读新

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1、产后出血预防与处理指南解读产后出血(PPH)定义产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml，剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。PPH的病因产后出血的四大原因宫缩乏力(占70％～90％)产道损伤(占20％)胎盘因素(占10％)凝血功能障碍(占l％)。原因           病因                     高危因素宫缩乏力       全身因素          产妇体

2、质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物              过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素          急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症         子痫前期等羊膜腔内感染      胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀      羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤      多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常      双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤       宫颈、阴道        急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口    胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂          

3、前次子宫手术史子宫内翻          多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素       胎盘异常         多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留   产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍  血液性疾病       遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病         重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期PPH失血量估计失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%），或

4、非孕期体重（kg）×10%。常用的估计失血量的方法有：用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相对密度g/ml)。带血纱布10*10cm,相当于10ml血。通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；用休克指数估计失血量，休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）；PPH失血量估计常用的估计失血量的方法有：用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400~500mL。RBC下降1X1012/L，相当于Hb至少下降30g/L。HCT：下降3%约失血500ml。PPH失血量

5、估计值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。PPH失血量估计PPH的临床表现产后出血在500～1000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；出血量1000～1500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80～100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量1500～2000ml时为中度休克，收缩压降至70～80mmHg。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量2000～2500ml时为重度休克，收缩压

6、降至50～70mmHg，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。PPH的临床表现失血量占血脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经容量（%）（次/分）（次/分）再充盈（ml/h）系统<20正常14-20正常正常正常正常（>30）正常20-30>100>20-30稍下降偏低延迟减少（20-30）不安30-40>120>30-40下降低延迟少尿（<20）烦躁>40>140>40显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷休克指数与休克的关系休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3

7、500≥50~70出血>500-1000ml处理线：二级急救处理病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍扩容给氧监测：出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝术合血管结扎或栓塞缝合裂伤清除>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等甲氨蝶呤补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板抗休克治疗积极处理第三产程2小时内出血>400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸