高血压性脑出血术后继发再出血防治体会

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1、高血压性脑出血术后继发再出血防治体会摘要目的：探讨高血压脑出血术后再出血的原因、诊治和预防，提高对本病的认识，以便及时发现处理。结论：术中彻底止血；术中、术后血压控制好，积极治疗并发症；术后严观病情变化，及时复查CT，尽早发现并手术能改善预后，降低死亡率。关键词高血压脑出血继发再出血手术治疗资料与方法2000〜2006年住院治疗220例高血压脑出血病人，发生再次出血19例，男12例，女7例，年龄42〜76岁，平均61岁。19例均有多年高血压病史，入院时血压平均为178/116ramHgo按格拉斯哥(GCS)昏迷评分，3〜5分4例

2、，6〜8分12例，9〜15分3例。入院后全部经头CT检查证实，血肿量40〜90ml，出血部位：基底节区11例，脑叶5例，丘脑3例，小脑1例。合并脑室系统7例。治疗方法全部病例入院后均行开颅和血肿清除术，出血破入脑室系统病例行血肿清除术加脑室外引流术，行去骨瓣减压术8例。入院第1次手术时间为起病后3小时〜5天。结果再出血临床表现：意识加深13例，血压增高7例，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例，减压窗压力增高7例。①再出血距第1次出血时间：术后6小时以内再出血12例，7〜24小时4例，24小时以后3例。②再次出血部位：原位再出血1

3、5例，远隔部位4例。③再次出血量：全部病例经复查头CT检查证实30〜80ml。④再出血后治疗方法：全部病例均行再次开颅血肿清除术，去骨瓣减压术5例。⑤转归：恢复良好11例，生活基本自理3例，生活需他人照顾2例，植物状态1例，死亡2例。讨论高血压脑出血术后再出血好发于24小时内，本组24小时内再出血发生率为84.2%(16/19),早期诊断再出血非常重要。而临床上对患者意识变化密切观察非常关键。①意识障碍：临床上高血压脑出血术后继发再出血的主要表现为进行性意识障碍加深或术后清醒又逐渐昏迷，本组意识逐渐加深13例。②生命体征变化：再

4、出血引起颅内压增高，严重者可出现“两慢一高”，即呼吸慢、心律慢、血压高，并出现肢体活动，肌力、肌张力的改变，本组生命体征变化7例。③瞳孔变化：瞳孔变化是脑出血术后观察的重要体征。术前双侧瞳孔等大等圆，术后突然出现一侧瞳孔散大或双侧瞳孔不等大，光反射迟钝或消失，甚至两侧瞳孔均散大者，应高度怀疑术后再出血，及时复查CT以明确诊断。本组瞳孔变化11例。④颅内压增高，术后已清醒的患者，突然出现剧烈头痛、呕吐、躁动、抽搐及术中已行去骨瓣减压的患者，术后发现减压窗张力增高，均提示颅内压急剧增高，术后可能再出血。本组减压窗压力增高7例。⑤引流

5、液的颜色和量:对侧脑室或血肿腔置引流管的患者，除了应注意防止引流管脱落，保持其通畅，预防感染外，重点观察引流液的颜色和量。当颜色突然变得鲜红，量突然增加，则应怀疑再出血的可能。对术后再出血的预防，笔者认为应做到以下几点：①术后血肿腔暴露应充分，如在非功能区必要时切除部分脑皮层，扩大术野，方便止血操作。深度出血应尽量在显微镜下操作，清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁，以防形成新的创面，增加止血难度。止血以双极电凝为主，要求准确可靠。止血点电凝止血后，局部渗血面用明胶海绵或氧化纤维素贴敷，并在其上滴注医用胶以加强止血，并可作为支

6、撑物防止小动脉破裂。②术中麻醉要平稳，拔管要轻柔（包括气管插管及血肿腔引流管），及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术，防止剧烈咳嗽。③术后重点控制血压平稳，防止血压剧烈波动，尤其是舒张压骤升。控制血压可选用心痛定舌下含服，较顽固者可肌注利血平或静脉泵入硝酸甘油、硝普钠等强降压药。④其他：保持头高30度，利于脑静脉血回注，避免头部过猛搬动，预防躁动、呛咳，适当应用镇静剂，保持大便通畅。使用甘露醇、速尿或白蛋白賴水、利尿，降低娜，积W治上齡道出血'坠积性肺炎，肝、肾功能不全等并发症。