家庭评估工具表单

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1、二、APGAR量表家庭功能APGAR评估问卷维度问题经常这样（2分）有时这样（1分）几乎很少（0分）适应度1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助补充说明：　   合作度2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式补充说明：   成熟度3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持补充说明：   情感度4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（愤怒、悲伤、爱）的反应补充说明：   亲密度5.我很满意家人与我共度时光的方式补充说明：   问卷的分数：　　　　家庭功能评价：7-10分：良好；4-6分：中度障碍0-3分：严重障碍家庭生活周期及其保健重点阶段定

2、义家庭问题保健服务重点备注1.新婚男女结合性生活问题　　　　□计划生育问题　　　□交流与沟通问题　　□适应新的社会关系　□婚前健康检查　　□性生活指导　　　□计划生育指导　　□心理咨询　　　　□2.第一个孩子出生最大孩子介于0-30个月父母角色的适应经济压力问题照顾幼儿的压力母亲健康问题母乳喂养哺乳期性指导新生儿喂养预防接种婴幼儿营养与发育3.有学龄前儿童最大孩子介于30个月-6岁儿童的身心发育问题孩子上幼儿园的问题合理营养监测和促进生长发育疾病预防形成良好的习惯防止意外事故4.有学龄儿童最大孩子介于6-13岁儿童身心发展问题离家上学问题适应学校环境问题合理营养监测和促进生长发育疾

3、病预防形成良好的习惯防止意外事故正确应对学习压力合理“社会化”5.有青少年最大孩子介于13岁-离家学习问题性问题异性交往和恋爱防止意外事故健康生活指导青春期教育和性教育防止早婚和早恋6.孩子离家出走最大孩子离家-最小孩子离家父母开始有孤独感更年期问题疾病开始增多重新适应婚姻关系照顾高龄父母心理咨询消除孤独感定期体检更年期保健7.空巢期父母独处至退休重新适应俩人生活计划退休后的生活疾病问题防止药物成瘾意外事故防范定期体检改变不健康生活方式8.退休退休至死亡适应退休生活经济收入下降生活依赖性增强面临老年病、衰老、丧偶、死亡慢性病防治孤独心理照顾提高生活处理能力提高社会生活能力丧偶期照顾

4、临终关怀照顾家庭资源评估一、家庭内部资源评估分类定义评估经济支持家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力强中弱维护支持家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护强中弱健康防护家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照料患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力。强中弱情感支持家庭给其成员提供满足感情需要精神慰藉、相互关心的能力强中弱信息与教育家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治疗建议，以便家庭成员进行抉择。强中弱结构支持家庭要以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化以适应病人的要求。　强中弱二、家庭外部资源评估分类定义评估社会资源来自于亲

5、朋好友、同事、领导和社会团体的关怀、支持强中弱文化资源不算于文化教育、文化传统和文化背景的支持强中弱宗教资源来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持强中弱经济资源来自于家庭外的收入及赞助，如工作、社会赞助、保险等强中弱教育资源与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持。强中弱环境资源与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等强中弱卫生服务资源与医疗卫生制度，卫生服务的可用性，可及性，家庭对医疗服务的程度等有关的支持。强中弱