浅谈克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗

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1、浅谈克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗王剑锋(黑龙江省伊春市铁力市人民医院黑龙江伊春152500)【摘要】目的：克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：及早使用有效抗生素是治愈的关键。【关键词】克雷伯杆菌肺炎；诊疗【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2016)04-0039-02克雷伯杆菌肺炎(Klebsiellapneuminia)亦称肺炎杆菌肺炎，是由肺炎克雷伯杆菌感染引起的急性肺部炎症。主要表现为支气管肺炎、急性支气管炎，16%〜50%的患者合并肺脓肿、败血症或迁移

2、性脓肿，病死率约30%〜50%。下面将克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗分析汇报如下。1.诊断1.1病史多见于中年以上男性、常有慢性酒精中毒、酗酒等诱因。1.2临床表现1.2.1起病：中年以上男性多见，起病急，畏寒，高热。1.2.2呼吸道症状：咳嗽、气急及胸痛。多数患者痰较多、咳粘稠脓性痰、痰中带血和咯血。典型者痰呈砖红色胶胨状或果酱样，无嗅味。当有肺炎杆菌肺炎临床表现，青霉素、大环内酯类治疗无效时应警惕该病可能。1.2.3查体：急性病容，呼吸急促，紫组，体温波动于39°C上下，心率快，严重者可出现黄疽、休克。肺部查体为实变体征，可听到管状呼吸音

3、或湿性啰音。慢性者可有贫血表现。部分患者有化脓性胸膜炎、皮肤软组织感染、心内膜炎、骨髓炎等表现。1.3实验室检查1.3.1血常规：白细胞和中性粒细胞计数增多，核左移。年老体弱者白细胞总数可正常或减少，提示预后较差。少数正细胞正色素贫血。1.3.2病原体检查：①痰涂片染色镜检，冇大量白细胞，可见革兰染色阴性杆菌，②痰培养肺炎杆菌生长。但不能确定病原菌或是U咽部定植菌。防污染痰标本培养阳性则可助确诊。③20°%〜60%的患者血培养致病菌可阳性。④胸液培养致病菌可阳性。如痰、血和胸液培养为同样致病菌，可确认病原学诊断。1.3.3胸部X线：①大

4、叶实变：多位于右上叶，炎性渗出物可使叶间裂呈弧性下坠为典型表现。②小叶浸润性病变：可累及多个肺叶。③脓肿形成：16%〜50%可伴脓肿和空洞形成。④胸腔积液和脓胸。⑤慢性者超薄壁空洞肺纤维化体积缩小后似结核。1.鉴别诊断2.1干酪样肺炎干酪样肺炎中毒症状重，肺实变上叶多见，应与克雷伯杆菌肺炎鉴别。干酪样肺炎常有结核中毒症状，X线表现肺实变、消散慢，病灶多在肺尖或锁骨下、下叶后段或下叶背段，新旧不一、有钙化点、易形成空洞并肺内播散。痰抗酸菌染色可发现结核菌，PPD试验常阳性，青霉素G治疗无效。2.2金葡萄球菌肺炎中毒症状重，早期多发肺脓肿，

5、应与克雷扪杆菌肺炎鉴别。金葡萄球菌肺炎常冇肺外化脓性感染灶，X线表现冇迁移性肺脓肿及液平，可发生于肺内任何部位，痰血菌培养可助诊断。2.3支气管扩张反复咳脓痰，咯血，消瘦应与克雷伯杆菌肺炎鉴别。幼年冇呼吸道感染病史，咳嗽与体位有关，晨起明显，反复同一肺段感染，听诊有固定啰音，杵状指，X线表现为沿支气管分布蜂窝状或卷发状阴影。胸部CT见支气管扩张变形。2.4与其它革兰阴性杆菌肺炎进行鉴别病原菌检测是诊断本病的主要依据。1.治疗3.1对症治疗卧床休息、保温、气道通畅、止咳祛痰、痰液粘稠吋给予雾化、吸氧、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及营养疗法

6、。3.2营养、支持治疗输新鲜血、血浆、白蛋白等。3.3抗感染治疗及早使用冇效抗生素是治愈的关键。3.3.1轻症或院外感染者:①首选氨基糖苷类抗生素：阿米卡星每日0.6〜0.8g，分次肌注或静注，以减少肾毒性。或丁胺卡那每日0.4〜0.8g，分2〜3次肌注。②半合成广谱青霉素.•哌拉西林每日4〜6g,分2〜4次静滴。或替卡西林每日4〜6g,分2〜4次静滴。或头孢唑啉每日4〜6g,分2〜4次静滴。或头孢拉啶每日4〜6g,分2〜4次静滴。头孢菌素过敏者可用氧哌嗪青霉素每日6〜8g，分次肌注或静滴。3.3.2重症或院内感染者：①头孢菌素二代：头

7、孢呋辛每日4〜6g分次静滴。②头孢菌素三代+氨基糖苻类抗生素：如头孢曲松或头孢他啶每日2〜4g,分次静注+阿米卡星每日0.6〜0.8g，分次肌注或静注。③氧哌嗪青霉素+氨基糖苷类抗生素。④氨曲南，亚胺培南。3.3.3耐药难治患者：头孢菌素二代：头孢曲松或头孢他啶每日2〜4g分次静注+氨基糖苷类抗生素阿米卡星每日0.6〜0.8g，分次肌注或静注，或妥布霉素肌注或静注。或加用氟喹诺酮：如环丙沙星每日0.8g，分2〜4次静滴；氧氟沙星、左氧氟沙星也可选用。必要吋可与氨曲南，亚胺培南联合应用。3.3.4产ESBLs菌株感染者：首选药物为碳青霉烯

8、类（亚胺培南和美洛培南｝和氟喹诺酮类。其他抗生素也可选用，如头霉素类（头孢美唑、头孢西汀等）、Β-内酰胺类药物与Β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如头孢派酮+舒巴坦、氧派嗪青霉素+他唑巴坦等