(参考)请验取样记录

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1、请检/取样记录物料编码品名规格批号来源数量存放位置包装情况生产日期请检项目请检人/日期年月日附件接单日期年月日取样日期年月日现场检查情况取样数量样品包装取样人监样人样品分配量/接受人备注:表单编号:QD-M03005.01版本:1.0附件2物料请验、检验、放行单表单编号：QD-MO3003.02版本：1.2仓库请验品名规格批号物料编码数量件数存放位置容器包装完整性、密封性情况生产日期请检项目供应商/生产商供应商/生产商名称：是否是本公司定点供应商；是□否□附件是否有厂家检验报告；是□否□其内容是否与物料、标签一致；是□否□请验人/日期取样取样件数及数量取样件，数量样品包装形式取样异常

2、记录取样人/日期监样人/日期样品分配量：接收人/日期理化检验签名/日期微生物检查签名/日期留样签名/日期检验检验前确认检验前样品贮存条件及贮存时间是否符合该物料贮存条件和时间的要求。是□否□厂家检验报告检验项目及结果是否符合本公司质量标准；是□否□检验结果检验编号检验日期检验结果检验人/日期化验室主任审核检验项目是否齐全，检验结果是否真实准确；是□否□检验记录是否符合要求，并及时填写完整；是□否□样品检验量、留样量是否符合要求；是□否□签名/日期：质量部评价QA评价员评价待验物料的贮存条件是否符合该物料贮存条件的要求；是□否□取样过程和取样量是否符合要求，样品是否具有代表性；是□否□

3、该批物料是否有偏差，如有，是否已获得批准；是□否□偏差编号：签名/日期：质量部经理审核物料入库请验、检验、评价程序是否正确，结果符合要求；是□否□该物料放行建议：建议放行□建议不放行□其他；签名/日期：受权人放行意见同意放行□不同意放行□其他；签名/日期：此表一式两份；原件由质量部存档，复印件交仓库作为发放物料的凭证。