电子医嘱签名制的临床实践及探讨

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1、电子医嘱签名制的临床实践及探讨李燕1张琴1,*(解放军第四I•二医院护理部四川乐山614100)【摘要】为顺应医院信息系统发展和医疗事故举证责任倒置的新形势，更好地实施优质护理，制定了电子医嘱签名执行制度、标准和流程，实施了全员培训，建立了三级质控及绩效考评。经过临床实践表明，电子医嘱签名制既规范了护理管理，提升了护理质量，乂为医疗纠纷法律诉讼提供了有力的证据，具有一定的推广应用价值。【关键词】电子签名；医院信息系统；医瞩；护理管理；临床实践【中图分类号】F562【文献标号】A【文章编号】2095-9753(2016)3-0122-010前言随着医院信息系统的普及应用和功能完善，护士处理医嘱

2、已由手工转抄医嘱改为电子化执行医嘱［1,2］。电子医嘱将护理人员从繁重的文字书写工作中解脱出来，既提高了医瞩执行准确性和护理工作效率，乂降低了护理事故差错的发生率。然而，护丄•在执行电子医嘱过程中由于制度不完善、责任不明确、流程不规范、思想不重视、法律意识淡漠、执行标准不貝•体、监督管理不全等原因［3］,降低了医嘱木及执行单的真实性和权威性，影响医疗纠纷举证，从而使护理人员在医疗纠纷法律诉讼中处于不利地位。为适应新形势下举证责任倒置［4］,更好地实施优质护理，我院对电子医嘱木及执行单签名制的可行性、规范性和科学性进行了临床实践和探讨。1具体实施方法1.1制定管理制度医院依据相关条文制定电子医

3、嘱执行制度、执行标准、执行流程来规范电子医瞩执行，还制定了护理千分制考核制度及评分标准，进一步细化和量化考核指标，以绩效考评来约束电子医瞩执行，同时科室还对电子医嘱的执行实施三级质控，有效加强了环节控制。1.2实施人员培训组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《医院病历书写基木规范》、电子医嘱执行制度、执行标准、执行流程，建立医嘱执行模板，实施全员培训。通过院内专题讲座及临床教学，使每位护理人员明确医嘱执行要求及执行标准，熟知并掌握执行流程，通过学d《医疗事故处理条例》，强化医嘱执行单具有的证据意识，规范医嘱执行行为。1.3执行三级质控为保证医嘱签名制执行标准、执行流程规范统一，科室设立

4、质控小组，实施责任护士、责任组长、护士长三级质控。责任护士每日对医嘱本及执行单实施签字确认，注明执行时间、执行人；责任组长每tl对医嘱本及执行单实施査对并签名、签吋间；护士长次日对前一日的嘱进行总査对，对存在的问题进行分析总结，定期在护士交班会上讲评并与绩效挂钩。2电子医嘱签名制执行流程和执行标准2.1执行流程选拔业务素质好、责任心强、资历高的护士扪任办公护士，办公护士把好电子医嘱转抄关，出现疑问及吋与医生沟通，转抄医嘱后及吋分类打印输液记录单、药疗单、注射单、治疗单各两张，一张放治疗室摆药，一张挂在患者床旁；及吋通知责任护士，责任护士与办公护士核对电子医嘱后方能执行；责任护士执行后按要求、

5、按标准在各类执行单上签名、签时间，治疗完成后将执行单收回保存。责任护士下班前打印医嘱本并签名签吋间，下一班责任护士接班后及吋查对上一班医嘱本及分类执行单,了解各类医嘱执行情况，査对后在医嘱本査对栏签名。责任组长每日检查医嘱执行签名情况，护士长次日总查对，每周五实行大查对。2.2执行标准各级护理人员职责明确、熟知执行流程及执行标准、规范各类医嘱签名方式。电子医嘱本打印的起止时间，要求准确到分钟，以电脑吋间为准，保证打印吋间的连续性［5】，下次打印医嘱本则以上次打印医嘱本的时间为起始时间，避免医嘱遗漏而导致护理缺陷。责任护士依据执行单使用蓝笔在医嘱本护士执行F.内签执行人姓名及具体执行吋间，己执

6、行的长期医嘱使用蓝笔在该项医嘱前打“√”，己执行的临时医嘱使用铅笔在该项医嘱前打“√”，未执行医嘱用铅笔在该项医嘱前标注“△”符号，并注明原因；下一班责任护士查对上一班医嘱后使用红笔在该项医嘱前打“√”并在医嘱本查对栏签名，要求签名规范，便于确认。3临床实践效果3.1冇利于规范护理工作实行电子医嘱签名制后，冇利于护士长规范护理管理工作，护士长通过电子医嘱签名制强化了细节管理和环节控制，完成了科室质控监测，出现护理缺陷吋有据可查。护士在制度、标准、流程的约束下自觉在医嘱下达和执行过程中规范自己的护理行为，冇利于规范护理工作。电子医嘱签名制实行“谁执行谁签名，

7、谁签名谁负责”［3］，通过负责制，使每一项治疗、每一项护理落实到人，规范了护理行为。3.2有利于提高护理质量通过学和强化培训，护士养成了认真査对的良好工作习惯和严谨的工作作风，有利于护理质量的提高。电子医嘱签名制有利于医护沟通，医师通过医嘱本、执行单签名情况可以迅速了解患者当日治疗进展，判断治疗效果，适吋调整治疗方案，提高了对护理工作的满意度，和谐了医护关系。患者通过电子医嘱签名制，能清楚了解治疗药物、治疗方