质子泵抑制剂合理使用

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1、重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用綦江区人民医院药学部一、质子泵抑制剂（proton-pumpinhibitors,PPIs）概述•抑制胃酸•奥美拉唑20-40mg/d•兰索拉唑30mg/d•泮托拉唑40mg/d•雷贝拉唑10mg/d•埃索美拉唑20-40mg/d•服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%PPIs的药理作用•抑制胃酸•奥美拉唑20-40mg/d•兰索拉唑30mg/d•泮托拉唑40mg/d•雷贝拉唑10mg/d•埃索美拉唑20-

2、40mg/d•服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%PPIs的药理作用不同药物的抑酸能力重庆市綦江区人民医院•抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时•H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8小时•质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18小时PPIs的临床应用重庆市綦江区人民医院药物疾病胃溃疡十二指肠溃疡反流性食管炎根除HP上消化道出血奥美拉唑（口服、注射）20-40mg20-40mg20-60mg20-40mg首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。兰索拉唑（口服）30mg30mg30mg30

3、-60mg泮托拉唑（口服、注射）40mg40mg40mg40mg雷贝拉唑（口服）20mg10-20mg20mg埃索美拉唑（口服、注射）20-40mg20mg首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。对CYP2C19的抑制作用•CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑（最弱）。重庆市綦江区人民医院PPI在特殊人群中的应用人群奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药C(禁用)BB（国内禁用）BB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳

4、儿童不推荐使用。婴幼儿禁用。国外用于1岁以上儿童。不推荐使用，国外用于1岁以上儿童。无临床资料，婴幼儿禁用。国外用于1岁以上儿童。不推荐使用无临床资料，国外用于1岁以上儿童。老年人无需调整15mg/日无需调整无需调整无需调整肾功能不全者无需调整15mg/日无需调整无需调整严重者慎用肝功能不全者严重者酌情减量，不超过20mg/日15mg/日严重者慎用，不超过20mg/日严重者慎用慎用，严重者日剂量20mg。PPIs的不良反应长期应用（≥1年）•胃嗜铬细胞增生和类癌形成•血清铁、VitB12和白细胞等

5、下降。•髋骨骨折常见•消化系统（腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心、肠道菌群紊乱）•中枢神经系统：头痛、头晕•泌尿、内分泌、造血等严重和新的•横纹肌溶解•致幻觉1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生变化，影响其他药物吸收。•如奥美拉唑20mgpoqd+琥珀酸亚铁0.2gpotid•奥美拉唑20mgpoqd+多潘立酮10mgpotid2.主要通过cyp450酶代谢，影响其他药物的代谢。•如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用PPIs的药物相互作用二、质子泵抑制剂预防应激性溃疡(stressulcer,SU)的应用应

6、激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU的救治危重症患者不可忽视的环节。应激性溃疡•（1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）•（2）严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡）•（3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分）•（4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官

7、移植术，手术时间在3小时以上者）•（5）脓毒症•（6）多脏器功能障碍综合征（MODS)•（7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后•（8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等•（9）心脑血管意外诱发SU最常见的应激源应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20）1555.15571、具有以下一项高危因素应使用预防药物；•（1）呼吸衰竭（机械通气时间>48h);•（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）>1.5,血小板<50×105/L或活

8、化部分凝血酶原时间（APTT)>正常值2倍；•（3）1年内有消化道溃疡或出血病史；•（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分≤10分）；•（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）；•（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分≥16）；应激ICU危重患者预防su的指征应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20）1555.1557应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志20151、具有以下一项