香港圣约翰救伤队见习队分区-香港青年动力协会

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1、致:香港青年動力協會電話:36902608傳真:27112811香港青年動力協會2013年3月30日全港賣旗日參與義工回條為支持貴會的服務，本機構:將會派出________位義工參與賣旗活動，並請安排於______(區域編號，詳見附表)進行賣旗活動。擬提取旗袋日期及時間:暫未能派出義工出席是次活動。機構負責人簽署:機構名稱:聯絡人姓名(職位):聯絡電話:傳真號碼:編號九龍區編號新界及離島區編號港島區K01觀塘N01屯門H01柴灣﹑杏花村K02藍田﹑油塘N02元朗﹑天水圍H02筲箕灣﹑西灣河K03秀荗坪N03上水﹑粉嶺H03太古城﹑鰂魚涌K04

2、牛頭角﹑九龍灣N04大埔﹑太和H04北角﹑天后﹑炮台山K05彩虹﹑坪石N05沙田﹑大圍H05銅鑼灣﹑跑馬地K06黃大仙﹑慈雲山N06馬鞍山H06灣仔﹑金鐘K07鑽石山﹑新浦崗N07荃灣H07中環K08九龍塘﹑石硤尾N08葵涌H08香港仔﹑鴨脷洲K09樂富﹑橫頭磡N09青衣H09上環﹑西環K10佐敦﹑尖沙咀N10將軍澳K11旺角﹑油麻地N11東涌K12紅磡﹑九龍城N12長洲K13長沙灣﹑荔枝角﹑美孚致:香港青年動力協會電話:36902608傳真:27112811香港青年動力協會2013年3月30日全港賣旗日　義工報名表機構名稱：_________

3、________________________________________________負責/聯絡人姓名：_________________________________________________聯絡電話：____________________傳真號碼：____________________地址：_____________________________________________________________參加者資料：(年齡需為14歲或以上，表格如不敷應用，可自行列印。）編號義工姓名年齡聯絡電話編號義工姓名年齡聯絡

4、電話1　　　21　　　2　　　22　　　3　　　23　　　4　　　24　　　5　　　25　　　6　　　26　　　7　　　27　　　8　　　28　　　9　　　29　　　10　　　30　　　11　　　31　　　12　　　32　　　13　　　33　　　14　　　34　　　15　　　35　　　16　　　36　　　17　　　37　　　18　　　38　　　19　　　39　　　20　　　40　　　機構蓋章：___________________負責人簽署：___________________日期：___________________香港青年動力協會-義工

5、健康狀況申報表(本表適用於14歲或以下義工，並須由隊員家長/監護人填寫)義工姓名:性別:出生日期:身份証號碼:緊急事故聯絡人:關係:電話:團體名稱:為減少意外事故發生,在貴子弟加入本會前(或參與本會之各項活動前),懇請貴家長提供以下有關資料:1.請在下表以〔√〕回答「是」或「否」,如答是,請在「詳情」欄內加以說明。項目是否詳情1.貴子弟曾因病入院接受治療、檢查或大小手術?病名:患病年齡:最後病發日期:2.貴子弟需長期服藥?藥名及劑量:3.貴子弟曾接受過輸血?原因:接受輸血的年齡:4.貴子弟曾患下列疾病?a.心臟病患病年齡:病症進度/覆診資料:b

6、.肺結核患病年齡:病症進度/覆診資料:c.六磷酸葡萄糖脫氫酶素缺乏症患病年齡:病症進度/覆診資料:d.哮喘患病年齡:病症進度/覆診資料:e.羊癎患病年齡:病症進度/覆診資料:f.高熱引致抽搐患病年齡:病症進度/覆診資料:g.腎病患病年齡:病症進度/覆診資料:h.糖尿病患病年齡:病症進度/覆診資料:i.失去視覺/聽覺;弱視/弱聽患病年齡:病症進度/覆診資料:j.血友病或其他血科病患病年齡:病症進度/覆診資料:k.地中海貧血或其他貧血症患病年齡:病症進度/覆診資料:l.藥物、疫苗、食物或其他敏感患病年齡:病症進度/覆診資料:m.痳疹或德國痳疹患病年

7、齡:病症進度/覆診資料:n.腮腺炎患病年齡:病症進度/覆診資料:o.水痘患病年齡:病症進度/覆診資料:p.創傷、骨骼或關節毛病患病年齡:病症進度/覆診資料:q.高血壓/低血壓患病年齡:病症進度/覆診資料:r.神經系統疾病患病年齡:病症進度/覆診資料:s.癌症患病年齡:病症進度/覆診資料:t.精神或情緒病患病年齡:病症進度/覆診資料:u.其他(請列明:)患病年齡:病症進度/覆診資料:2.小兒/小女適合□加入本會(或參與本會之各項活動),並願意承擔其因個人健康或身體不適，而引致於參加活動時受傷之風險及責任。不適合□加入本會(或參與本會之各項活動),

8、現附上醫生證明書。*註:本會賣旗日活動,請監護人或家長陪同貴子女一同參與，以策安全。家長/監護人簽名:家長/監護人姓名:日期: