课件----糖皮质激素

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1、糖皮质激素发展历史：1855年人们就确定了肾上腺以及某些相关功能1927年Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在1935年第一个糖皮质激素药物（可的松）上市1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效1956年合成的糖皮质激素达7000种之多糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。临床应用

2、的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。2011.2《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。·糖皮质激素为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药临床应用指导原则》的通知（卫办医政发〔2011〕23号）糖皮质激素类药物临床应用指导原则第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则二、糖皮质激素在

3、儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则返回第一部分：糖皮质激素的基础知识肾上腺结构：肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。肾上腺皮质肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。

4、球状带15%束状带78%网状带7%髓质肾上腺髓质髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，合成原料主要为酪氨酸，其合成过程为：酪氨酸→多巴→多巴胺→去甲肾上腺素→肾上腺素。髓质中肾上腺素与去甲肾上腺素的比例大约为4：1。肾上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。皮质调节系统下丘脑-垂体前叶-肾上腺ＣＲＨ：促肾上腺皮质激素释放激素，ACTH：促肾上腺皮质激素HPA反馈调节通路：正反馈调节CRH：促进垂体前叶分泌ACTH；ACTH：促进肾上腺合成、分泌糖皮质激素，

5、维持肾上腺的正常形态和功能。负反馈调节长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH垂体前叶分泌ACTH短负反馈：ACTH可抑制自身与CRH的释放糖皮质激素分泌的节律性：8-10am最高，22点至深夜1点最低；在清晨前后各2小时的时间内，分泌量约为全日量的一半应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的10倍一般服用时间：每日早晨8点给药隔日给药：每隔日上午8点服药糖皮质激素受体(GR)：C端：与GCS结合功能区：转录性基因的活化及其他转录因子有关中央两个锌指：各结合4个半胱氨酸，为DNA结合区激素结合功能区：与进入核内及形成二聚体有关由约800个氨基酸构成肾上

6、腺素的基本结构：必须基团：基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C20的羰基肾上腺皮质激素基本结构盐皮质激素的化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH糖皮质激素构效关系（1）C1和C2引入双键：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。如可的松→泼尼松、氢化可的松→泼尼松龙。（2）C6引入甲基：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。泼尼松龙→甲尼松龙（3）加氟：泼尼松龙C9加氟，C16加a-羟基→曲安奈德；C16加a-CH3、β-CH3→地塞米松、倍他米松；抗炎作用增强，几乎

7、无水盐代谢作用。（4）C9a-氯取代a-氟，并制成二丙酸酯，即为倍氯米松，其抗炎作用比倍他米松强且持久。（5）酯化C21羟基，可使作用时间明显延长。C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱糖皮质激素的体内过程·90%以上与血浆蛋白结合——77%与皮质激素结合球蛋白（CBG）结合，15%与白蛋白结合雌激素↓，肝、肾功能↓时、游离↑，易致不良反应。主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由肾脏排出。可的松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病时只宜用的如氢-考或泼尼松龙。与肝酶诱导

8、剂合用时需加大GCS用量。糖皮激素的分类：按作用持续时间分类·短效药物——作用时间为8-12小时氢化可的松、可的松·中效药