第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南

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1、新在哪里？

2、第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:NancyCarney.Neurosurgery.2016Sep20.[Epubaheadofprint]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。更新的治疗指南去骨瓣减压（DC） 推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐

3、使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。预防性低温治疗 推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本次研究

4、因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。高渗疗法剂量为0.25-1g/kg体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。脑脊液引流 证据级别III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。可考虑在伤后12小时内

5、，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。与之前版本指南差别：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。通气治疗 推荐级别IIB不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg)。推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通气治疗。麻醉、镇痛和镇静 推荐级别IIB为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。

6、对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。与之前版本指南差别：无。类固醇药物 推荐级别I不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。营养支持 推荐级别 IIA推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐级别IIB推

7、荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。感染预防 推荐级别IIA当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口服聚维酮碘，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。推荐级别III抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指南处理两个新问题：1.预防通气性肺炎。2.预防E

8、VD相关的感染。深静脉血栓预防  推荐级别III低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。癫痫预防 推荐级别IIA不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（PTS）。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。

9、但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。与之前版本指南差别：无。纳入6个新研究。更新的监测指南颅内压监测 推荐级别IIB推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少在