难治性肾病综合征证治初探

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1、难治性肾病综合征证治初探【摘要】认为难治性肾病综合征病机为：内脏功能失调是基础，湿浊瘀血交织是根本；其病位在肾，涉及肺、脾、胃三组膀胱及气血阴阳等。主张中西医结合治疗，中医治疗应将宏观辨证与微观辨证有机结合。【关键词】难治性肾病综合征；辨证论治；中西医结合疗法　　难治性肾病综合征是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗)，或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次)，或激素依赖(足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发)者［1］，其病因错综复杂，迄今尚未完全明了。因此，探

2、讨中医药对难治性肾病综合征的治疗是一项颇具实际意义的工作。　　1对病因病机的认识　　肾病综合征根据其临床表现，属中医“水肿”、“腰痛”、“尿浊”范围。中医学对本病的认识是以典型的临床症状和病变过程为依据的。其病因，就外感而言，常见的有体虚邪盛、风寒湿热外袭，或劳汗当风，露卧潮湿，水湿浸渍，或疮毒内归等较多见。而在内伤之中，往往以素禀薄弱，烦劳过度，或饮食不节，或情志劳欲等为常见。上述诸因素导致脏腑紊乱，三焦水道不畅，封臓失司，精质外泄，蛋白尿、水肿、甚至于腹大、气喘等诸症而发为本病。　　1.1内脏

3、功能失调是难治性肾综的基础中医学非常重视人体的正气，认为内脏功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，则疾病无从发生，所谓“正气存内，邪不可干”。就肾病综合征临床表现而言，是在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗病无力的情况下，病邪乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，以致蛋白尿、低蛋白质血症、水肿等肾病综合征证候群发生，此所谓“邪之所凑，其气必虚。”这与现代医学认为肾病综合征的发病，大部分与免疫有关，而感染等往往是其诱发因素的论述有吻合之处。脏腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司是关键。肺主

4、治节，通调水道，因邪遏肺，肺失清肃，水气壅滞，为肿为胀。脾主运化，又主统摄，健运失职，肿满屡作：其统摄无权，中气下陷，精质外漏，则蛋白尿反复不已。肾藏精主气化，与膀胱为表里，能通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。当肾失气化，表里隔阂，三焦水道不畅，则浮肿、气喘交作；由于封藏失职，精质不固，蛋白质从尿液流失。膀胱气化失司，以致水液代谢紊乱，水湿内停，精微外泄，亦发为本病。　　1.2湿浊瘀血交织是难治性肾综的根本湿浊瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成之后，又能

5、直接或间接地作用于人体的某一脏腑组织，引发多种病证，故其又是致病因素之一。［2］在难治性肾病综合征的病程中，往往会因病程缠绵，病情反复，脾肾之气愈虚，三焦功能失常，气化紊乱，湿浊内生。湿浊困于脏腑，阻于皮肉，以致肢体沉重，疲乏无力，浮肿反复；“久病必虚”、“久病必瘀”：由于脏腑功能失调，脏腑之气愈亏，正气不足，气血运行无力，凝滞不畅，入络成瘀。瘀血阻滞脉络，不通则痛，以致腰酸腰痛，面色黧黑萎黄。而瘀浊交织又加剧了肾病综合征的病理变化。现代临床研究认为，肾病综合征的高凝状态、高黏滞血症、纤维蛋白在肾

6、小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变，正是中医“湿浊、瘀血”证的内涵。　　此外，难治性肾病综合征，往往病情反复，且经多方治疗，尤其是激素、细胞毒药物的应用，常常会出现心烦失眠、咽干口燥、舌红少津、脉弦细数等，是由于激素为阳刚燥热之品，服用剂量大，时间长，势必导致阳亢、耗阴，出现阴虚火旺证候；而细胞毒药物的应用，还会出现白细胞下降、疲倦乏力、少气懒言、食欲不振等，是由于细胞毒药物在抑制免疫、祛邪的同时，也耗伤正气，损及脾胃，继而出现脾肾气虚之证。　　2对辨证论治的认识　　难治

7、性肾病综合征其病位在肾，涉及广泛，包括肺、脾、胃、三焦、膀胱及气血阴阳等。故治疗的原则是标本同治，所谓“标”是指诱因、症状、体征及并发症；“本”是指病因、发病机理及内在的病变。在用药方面，我们推崇中西结合。实践证明，对本病的中西医结合治疗，其疗效远高于西医治疗，也高于单纯的中医治疗。［3］因此，我们强调，西药激素、细胞毒药物治疗，必须规范，既要考虑到作用和疗效，又要注意到副作用；而中医药的治疗，我们认为应将宏观辨证与微观辨证有机结合起来，并针对使用激素等治疗的情况，因激素、细胞毒药物的应用，又改变

8、了其疾病本身所表现的临床征象，因而尽最大可能减少激素的副作用，充分发挥其正面作用，以此来缩短疗程，减少复发率，提高疗效，即达到增效减毒作用。　　基于上述认识，结合多年的临床实践，我们将难治性肾病综合征分为三个阶段进行辨治。　　2.1激素初始治疗阶段在肾病综合征激素初始治疗，或难治性肾病综合征复发再次运用激素期，此时由于激素疗效尚未显示，低蛋白血症尚未纠正，水肿明显，面色苍白，畏寒怯冷，舌质淡，脉沉细等一派脾肾阳虚征象，以温阳利水法，自拟“肾病1号方”：制附子、桂枝、黄芪、白术、茯苓