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1、ICU患者的血糖管理莫永珍内容提要重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者高血糖与预后的关系如何获得ICU患者血糖控制的最优策略ICU患者血糖控制共识危重症患者血糖水平及其临床意义危重患者应激状态下,交感神经—肾上腺髓质和下丘脑—垂体—肾上腺皮质兴奋性增强,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,而高胰岛素也同时存在,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。高血糖的原因应激反应糖尿病肥胖皮质类固醇使用脓毒症胰腺炎营养(包括肠内外营养)复苏和补液中的糖份透析液中的糖份高血糖的危害高血糖可以引起液体失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用
2、高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应高血糖与预后的关系危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组:血糖4.4～6.1mmol/L常规治疗组:血糖控制在10～11.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加
3、胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.血糖低于预测阈值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目标值.128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组回顾性调查各组的病情严重程度(APACHEⅡ评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨目的 观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室(ICU)危重患者的预后。方法 将116例危重患者随机分为传统治疗组(CT组)和胰岛素强化治
4、疗组(IT组),每4h监测1次床旁血糖。当CT组血糖>11.9mmol/L时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;当IT组血糖>6.1mmol/L时,皮下注射胰岛素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。结果一CT组病死率(44.83%)远远高于IT组(12.07%),差异有显著性(P<0.01);结果二患者ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早6时平均血糖、每日TISS-28评分均明显高于IT组(P<0.05或P<0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P<0.05或P<0.01)结论本研究显示，不管患者有无糖尿病史，
5、胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。高血糖对急性颅脑伤预后的影响目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.结论血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.如何获得ICU患者血糖控制的最优策略胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处胰岛素使用方案与调整持续以可变的速率静脉滴注胰岛素常规胰岛素基础率/追
6、加量治疗方法(皮下多次注射)长效和速效胰岛素混合胰岛素用于出院病人的治疗由长效和速效胰岛素混合而成静脉胰岛素治疗的指征:小结糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗状态重症疾病(外科，内科)心脏手术后心肌梗死或心源性休克1型糖尿病的禁食状态孕妇阵痛和分娩大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症手术前器官移植以后完全肠外营养液治疗AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.病
7、人的血糖控制目标ICU110mg/dL(6.1mmol/L)内科/外科110mg/dL(6.1mmol/L)餐前180mg/dL(10.0mmo/L)最高值当病人血糖值高于180mg/dL(10mmol/L)时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:http://www.aace.com/pub/ICC/inp
