脑出血患者的治疗与康复训练

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1、脑出血患者的治疗与康复训练兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科高晨引言脑出血是一种急性和自发性的血液溢出到脑实质内的过程。目前已成为中老年人死亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死率，其6个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6个月能恢复自理能力。临床上有脑出血、脑溢血、脑卒中、脑中风等多种近似概念，非专科医师也常有混淆的情况。所以，我们有必要首先将以上这些概念加以明确。基本概念及分类概念脑出血，又称脑溢血，是指脑实质内血管破裂出血。其常见原因是高血压。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重

2、的一种，发病率占所有脑血管疾病的30%-40%，为目前中老年人致死性疾病之—。中老年人是脑溢血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，脑溢血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。警惕！流行病学1、发病率：在发达国家中，卒中是人群死亡第3位常见病因，其中15%-20%为脑出血。在我国六城市脑血管病流行病学调查中，完全性脑卒中的平均流行率为719人/10万，发病率为219/10万，死亡率为116/10万

3、2、性别和年龄：男性和女性比为1.5：1，好发中老年人，65-74岁为35-44岁组的27倍。地区：在流行率、发病率和死亡率上均存在地区差异，北方比南方要高。虽然脑出血的发生率占脑血管病的40%左右，低于脑梗死(51%)，但脑出血的致死和致践率却高于脑梗死，高血压脑出血急性期病死率可达50%-75%。危险因素1、高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，由此直接导致的脑出血可占到60-70%。2、第二位可导致脑出血的原因是淀粉样血管病，约占15%。3、大量的酒精摄入和低胆固醇血症也可增加脑出血的患病风险。4、吸烟或应用抗血小板药物为脑出血的危险因素。诊断1、脑出血可通过头

4、颅CT确诊（图1）。图1:一位48岁女性高血压患者早期CT扫描（左）提示为一个中等量的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑强直后复查头颅CT（右）示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水；24小时内宣布脑死亡。2、认真查看出血图像和局部解剖可鉴别继发性脑出血，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤），多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），血肿中的液－液平面（提示凝血功能障碍：图2）。图2:（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝

5、血功能障碍性出血。（右）左额叶脑挫裂伤，位于右顶部头皮软组织肿胀的对冲部位。3、血肿体积结合头颅CT时运用简易计算法:血肿量=1/2×长×宽×层面数(单位ml)的方法迅速估计出。4、MRI在检测急性期出血方面与CT的敏感性相同，但是常用于随访研究，用于检测血管流空（常提示动静脉畸形）、在梯度回波图像上寻找慢性脑叶微出血以判断淀粉样血管病，或在增强扫描图像上寻找新生物。5、脑血管造影只用于鉴别脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的自发性脑出血。通过血管造影观察造影剂活动性渗出到血肿中可帮助判断血肿的扩大，并提示预后不良。常规治疗1、一般处理：绝对卧床休息，密切观察病情，避免外界剌激

6、和不必要的搬动。有条件者应住重点监护室(ICU)。2、气道管理（1）、神经系统情况的恶化和意识障碍使患者丧失正常的反射，不能维持气道通畅，在这种情况下需要立即行气管插管及机械通气。（2）、气道不通畅会导致误吸，低氧血症或高碳酸血症，反过来使脑血管舒张颅内压升高。（3）、插管时可使用不升高颅内压的镇静药（如异丙酚和依托米酯）和非去极化的神经肌肉麻痹药物（如阿曲库铵和维库溴铵）。（4）、开始呼吸次数和潮气量应当设置在维持二氧化碳分压35mmHg的水平。应当避免过度通气使二氧化碳分压低于28mmHg，因为这可能会使血管过度收缩加重缺血。3、血压（1）、脑内出血后的血压越高，病

7、情就越重死亡率也越高。（2）、尽快使平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。（3）、发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。（4）美国卒中协会出版的指南推荐：①既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。②已行开颅术的患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90mmHg，③颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。（5）、急诊室降血压可以每10分钟一次重复静推拉贝洛尔，剂量10mg至80mg均可。在重症监护病房，