湖北省新增医疗服务价格项目申报表

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1、湖北省新增医疗服务价格项目申报表   申报单位：（公章） 联系人： 联系电话：  湖北省物价局制湖北省卫生厅 表一：新增医疗服务价格项目申报表项目名称  项目类别综合医疗服务类　　□　　　　医技诊疗类　　　　　　　□临床诊疗类　　　　□　　　　中医及民族医诊疗类　　　□项目编码 项目内涵 除外内容 计价单位 说明 申报理由：          注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位

2、编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。表二：医疗服务价格项目成本构成测算表一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸                            小计      二器械及耗材名称型号产地 单位单价使用寿命（次）每次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑹                    小计     三水电消耗   单位单价每次用量每次摊销金额电      水     小计  

3、     四工资   操作时间（分钟）每分钟工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹正高级副高级   中级   护士小计       五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（分钟）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹               小计     六设备维修费按第五项设备折旧费总和的20%计算七间接费用按第一至六项费用总和的5%计算八成本合计第一项至第七项费用之和外省市价格 建议价格 注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件表三：有关单位和专家讨论意见表专家组意见 

4、      专家名单姓名单位职称联系电话                                                       申报单位主管领导意见   （签字） 年月日申报单位意见   （公章） 年月日 市、州、省直管市、神农架林区物价部门意见   （公章） 年月日市、州、省直管市、神农架林区卫生部门意见   （公章） 年月日