血液透析治疗相关知识

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1、血液透析相关知识主要内容血液透析的定义血液透析的原理血液透析的组成部分血液透析的模式血液透析适应症及禁忌症抗凝方案、并发症及处理血液透析处方制定及调整血液透析的并发症及处理血液透析的定义血液透析是利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一。血液透析的基本原理1、扩散是溶质顺浓度梯度通过半透膜的运动过程，是透析的最基本原理。扩散是小分子物质的主要转运方式，如尿素和肌酐的清除。2、对流对流是指在压力梯度的作用下水和溶质通过半透膜运动。对流不仅可以清除小分子物质，更是大分子物质的主要清除方式。3、吸附一些新型的合成

2、膜对血流中的蛋白质有吸附作用，可以通过吸附清除部分炎症介质。500D5000D50000D弥散吸附对流血液透析的基本原理血液中溶质或毒性物质的分子量氯化钠SodiumChloride58.5D尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180血液透析的组成部分透析器透析器由数千根透析膜构成的中空纤维丝及其支撑结构组成，透析膜是影响透析质量和患者预后的关键因素，包括膜材料、透析膜生物相容性、通透性（低通透量透析器、中通量透析器、高通量透析器）、透析膜溶质筛系数。水处理及透析液透析机由三部分组成：透析液

3、供给系统、血循环控制和监测系统、透析液流量及超滤控制系统。血液透析透析器透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。血液流入端透析液流出端中空纤维束透析液流入端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运血液流出端钠钾钙镁氯醋酸根碳酸氢根葡萄糖二氧化碳分压pH135~1450~41.25~1.750.5~0.75100~1152~430~400~5.540~110mmhg7.1~7.3成份浓度（mmol/L）透析液碳酸氢盐透析液成份及浓度血液透析的工作原理透析器(人工肾)血透机血液管路血管通路透析液路血液透析的工作流程血液透析模式-血液透析(HD)-

4、单纯超率（单超）-血液滤过（HF）-血液透析滤过（HDF）-血液灌流（HP）-血浆置换（TPE）-血浆吸附-连续性肾脏替代治疗（CRRT）血液透析的适应症（1）终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。当出现下列情况可提前开始透析治疗：严重并发症经药物等治疗不能有效控制者（如容量过多引起急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；伴有严重尿毒症症状等）。（2）急性肾损伤透析指征：1）少尿或无尿2日以上；2）出现尿毒症症状；3）高分解代谢状态

5、；4）出现体液潴留现象；5）血PH＜7.25，血HCO¬3＜15mmol/L，血钾＞5.5mmol/L;6）血BUN＞17.8mmol/L或肌酐＞442umol/L。（3）药物、毒物中毒。（4）严重水、电解质酸碱平衡。（5）其他：如严重高热、低体温、肾移植术前等。无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：（1）颅内出血、颅内压增高。（2）药物难以纠正的严重休克。（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。（4）活动性出血。（5）精神障碍不能配合血液透析。血液透析的禁忌症临时或短期血液透析患者可选用临时中心静脉(颈内静脉、股静脉)血管通路，需较长期血液透析患者应选

6、用长期血管通路（CUFF导管、动静脉内瘘）。血管通路的建立一、评估血液透析前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝药物或抗血小板药物。3、既往有无消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤、外科手术后24h内。（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的风险1、有无糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等疾病。2、既往有无静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循环血容量不足，低血压。4、长期卧床。5、抗凝血酶Ⅲ缺乏。6、合并严重的创伤、外科手术、急

7、性感染。血液透析的抗凝治疗二、抗凝方式普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂。三、抗凝剂选择原则根据临床上有无出血性疾病发生风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体等指标选用抗凝剂。米绪华四、抗凝剂剂量的选择（一）普通肝素血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，血液透析结束前30～60min停止追加。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加10～20mg/h，结束前30min停止追加。透析前给予40

8、mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再用生理盐水500ml冲洗管道，有助于增强抗凝效果。剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。（