低年资护士护理记录书写缺陷分析与对策

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1、低年资护士护理记录书写缺陷分析与对策周小莉（武警四川省总队医院质控科614000）【关键词】低年资护士护理记录缺陷对策【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）03-0287-01我院工作5年以下的低年资护丄•所占比例达到了50%以上，为了解她们的护理文书书写质量，质控科人员通过终末质量检查，针对低年资护士书写的护理记录存在的问题，进行了分析并提出对策。现报告如下1资料与方法1.1资料来源检查2012年7—12月5358份住院归档病历，其中包括危重抢救病历583份，死亡病历14

2、2份。1.2检查方法以解放军总后勤部卫生部主编的第四版《医疗护理技术操作常规》、卫计委下发的《病历书写基木规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院制定的《护理文书书写规范》为检查标准，由质控科人员对归档病历中的体温单、医瞩单、护理记录单进行质量检查，每发现1处缺陷记为1次，采用百分比统计法，计算低年资护•上（工作时间在5年以内）护理记录书写缺陷次数占同类缺陷的百分比和主要的书写缺陷。2结果见表1、表2表1低年资、高年资护士护理记录书写缺陷3讨论3.1原因分析3.1.1低年资护士工作责任心不强，临床经验不足，缺乏严肃

3、认真的工作作风和实事求是的科学态度，书写护理记录粗心大意，错误不断。3.1.2基础护理知识、专科护理知识不扎实，护理记录流于形式，千篇一律，体现不出各专科护理特点，使护理记录缺乏有价值的内容。3.1.3不熟悉护理文书书写要求和相关规章制度，标准掌握不牢。护理记录中出现简写和多、少、高、低、快、慢等含糊不清的描述，不能真正体现护理记录的准确性。3.1.4对护理文书书写的重要性认识不足，法律观念淡薄，风险意识差，自我保护意识不强。没奋从根本上认识到护理记录存在的实用价值及产生的法律效应，出现刀刮、涂改等不符合护理文书书

4、写要求的情况。只是机械性地为完成任务而记录，不符合PIO记录方式。3.1.5护士编制不足，造成护士超负荷工作，不能在当班随吋记录患者的病情变化，采取冋顾性的记录方式。3.2对策3.2.1加强低年资护士的工作责任心教育，培养慎独精神，让Jt•认识到医学是一门很严谨的学科，人命关天，来不得半点虚假和疏漏，必须认真书写各种记录。3.2.2加强业务训练和专业能力的培养。分析以上结果，护理文书中的很多问题都是由于护士专业知识较差、书写能力不强、文字表达水平较低造成的。应定期开展专科业务的培训学习，加强护理记录基本功的书写训练

5、，在书写过程中应多与医生沟通，交换意见，加强医护合作，保持护理记录和医疗记录书写的一致性。3.2.3统一书写标准，加强培训和指导。从检査情况看，标准不一也是导致护理记录缺陷较多的一个重要原因。因此，加强对《病历书写基本规范》和《四川省护理文件书写规范》的学＞J，有针对性地开展以护理文书书写为主要内容的学习班，召开护理记录书写质量讨论会，对护理记录进行评阅。科室应建立护士一责任组长一质控组长一护士长四级质控体系，定期对低年资护士进行护理缺陷登记、分析、讲评制度等，从而提高护理记录书写的内涵质量。3.2.4加强法制教育

6、，提高思想认识。从上述检査结果看，护理记录中存在的问题与低年资护士对护理文书书写的重要性认识不足、法律观念淡薄奋关。部分低年资护士错误地认为护理工作只要按医嘱执行，做好各项护理操作，不出问题就行了。至于护理记录是否规范，质量如何，关系不大。因此，纠正错误观念，提高广大低年资护士对护理文书重要性的认识，是提高护理文书质量的先决条件。开展在职教育、风险防范教育，定期组织其学〉」《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关文件，增强护理人员的法律知识，使她们理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法利益的意义，重视护理

7、记录的书写。3.2.5强化护理规章制度和技术规程的落实，做好低年资护士的督查管理［1］。做好査对工作是预防护理缺陷发生的关键。3.2.6强化护理规章制度和技术规程的落实，做好低年资护士的督查管理［2］。3.2.7扩充护理队伍，提高床护比，是提高护理记录书写质量的保证。参考文献［1】杨芳.超低年资护士发生护理缺陷的原因分析与对策.吉林医学，2011,32(32):6936—6937.［2】黄新娜，林鹊，董爱群.低年资护士护理缺陷分析及对策.护理实践与研究，2009，6(12):77—78.