“三管法”在食管癌术后并发食管胸腔瘘的应用及护理

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1、“三管法”在食管癌术后并发食管胸腔瘘的应用及护理【关键词】三管法；食管癌；食管胸腔瘘；护理食管癌切除术后常并发胸腔内早期吻合口瘘，非常危险，死亡率高达20%～50%［1］。本院1995～2008年先后为9例严重食管胸腔瘘患者行“三管法”（胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、倒置胃肠减压管）进行治疗，无一例死亡。现将护理体会报告如下。1资料与方法1．1一般资料本组9例中4例食管癌切除术后，食管胃吻合口左胸内早期瘘（术后3天内）；5例食管下段自发性破裂，误诊1～3天。9例均有严重脓胸、气胸和脓毒血症。年龄36～65岁，均为男性，其中8例发生在左胸，1例发生在右胸。1．2方法对9例食管胸腔瘘患者

2、立即使用“三管法”（胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、倒置胃肠减压管）进行治疗。即确诊后经开胸探查，清洗脓腔，剥离脓苔和纤维板，显露瘘口和膨肺。自发性食管破裂者切开纵隔胸膜清洗，瘘口和破裂口约1～2cm，2例吻合口瘘行修补术，但24h内瘘口均再次破裂，放置1～2根胸腔闭式引流管。再开腹或经左膈肌切口放置胃体前壁上行多孔硅胶管，最好超过吻合口或破裂口，空肠上段造口放置下行营养管，分别从腹壁引出体外。术后双管行减压引流，待胃肠功能恢复后，胃造口管继续引流，并将引流液经空肠造口管与营养液一起灌入。3例同时经鼻插胃3天。唾液大多吐出。2结果9例分别于术后19～40天痊愈，拔除所有插管，重新经口腔

3、进食。3“三管法”的应用及护理体会3．1胸腔闭式引流管的应用及护理食管胸腔瘘出现后，胸腔内大量胃液脓液积聚，产生全身中毒症状及呼吸困难，所以及时开胸探查，清洗脓腔，安放胸腔闭式引流管可以及时将胸腔内胃液脓液引流出，有利于减少毒素吸收，促进肺脏膨胀，改善中毒及呼吸困难症状，吻合口处于干燥状态也有利于愈合。护理上要注意：保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动。为防止引流管脱出要妥善固定，保持翻身活动适当的长度。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，防止瓶内液体逆流胸膜腔。每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流，同时防止感染。观察胸管出口处情况，保持胸腔引流口处敷料干燥，一旦渗湿及时

4、更换。引流装置应保持无菌，并在胸瓶液面处做好标志便于观察引流量。观察引流液的性质和量，并做好记录。3．2胃肠减压管的应用及护理倒置胃肠减压管可以及时将胃液引出，不让对组织腐蚀性较强的胃液不断自瘘口溢入胸腔，减少胸腔感染源。相对于经鼻腔安置胃肠减压管来说，在空肠造瘘的同时可以同期安置倒置胃肠减压管，不增加手术创伤和难度，术后患者相对较舒适，也有利于患者咳痰，而且倒置胃肠减压管不至于经瘘口进入胸腔，故更为安全，术后也不用担心脱落。上行胃、食管多孔硅胶管持续或间断负压引流，可以避免胃液顺管倒流至食管，避免胃液流入胸腔。如该管能超过破裂口还能引流经口腔、咽下的唾液，并对破裂口起支架作用，避

5、免破裂口愈合后所致的狭窄。胃肠减压的护理：术后随即开放胃管，接负压0.2～0.4kPa持续吸引，而有效的负压吸引是保证吻合口不受挤压，不增加张力，保持良好血液循环，以利于吻合口愈合的关键，故必须随时观察引流通畅情况及引流液的性状和量，每天用生理盐水冲洗胃管1次，保持引流管通畅，及时更换负压吸引器，以免引流倒流引起感染。3．3空肠造瘘管的应用及护理空肠造瘘管可以有效加强营养，改善全身耗竭状态，比全静脉营养更为廉价且效果显著。术后病情稳定后，将引流胃液通过空肠造瘘管注入空肠的做法可以避免消化液丢失过多造成水电解质及酸碱平衡紊乱。护理上要注意：妥善固定空肠造瘘管，防止滑脱、移位、盘绕扭曲

6、、受压。每日输注前后，均以温开水50ml冲洗管道，防止营养液残留，堵塞管腔。保持营养液合适的温度。输注或灌注营养液的时候，要调节合适的滴速。速度太快，易发生不耐受症状，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，速度太慢则不能按计划完成输注或灌注量。导管腹壁外穿刺处每3～4天换药1次，导管不用时冲洗后封堵导管外口，术后拔管时间应不少于14天。3．4空肠造瘘管营养支持方法术后的营养支持在提高手术成功率，缩短病程，维持水、电解质、酸碱平衡，减少并发症及提高生存质量方面都有极其重要的作用。空肠造口营养管使用，大大减少治疗费用，且营养良好。我们在术后第2天开始管饲25～50ml/2h，温度38℃～40℃，

7、注入液为温开水、米汤。如病人无腹痛、腹胀等不适，可注入匀浆，逐日增量100ml/2h、200ml/2h。注入液还可有肉、鱼、鸡汤。由于营养液符合患者日常生活习惯，施行过程中病人无不适感。如果出现腹痛、腹泻等消化道症状，一般多由于注入营养液过快、过多，渗透压过高所致。本组有3例出现轻度的恶心和腹胀，所有病例未出现呕吐、腹泻、腹痛等较重的消化道紊乱症状，经过调整所有患者都能耐受营养支持。【参考