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1、去骨瓣减压术DecompressiveCraniectomy简介去骨瓣减压术（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分颅骨，以达到治疗颅内压（ICP）增高的手术方式。ICP升高是神经外科疾病的主要致死及致残原因。对于药物难以控制的高颅压，DC是重要的治疗措施。History最早记载：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher，1901Cushing,1902，用于治疗创伤后脑水肿。近十年来，更多的神经外科医师开始关注去骨瓣减压术。至今，仍然存在争论（对象、时机、手术技术、修补时机及并发症）。TheMo
2、nro–Kelliedoctrine刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。SurgicalPrinciplesDC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间。DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。DC的应用范围DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压增高。目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。NI
3、CE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。重型颅脑损伤的救治对于重型颅脑损伤，无论是手术或保守治疗，其目标均为尽可能逆转或减轻脑损伤。一项涉及816例TBI患者的回顾性研究显示，5%的患者因严重颅脑损伤而需DC治疗。减压效果减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。疑问1.什么样的患者应行手术？2.如何手术？3.何时手术？4.不同的手术结果怎样？手术指证1.急性硬膜外血肿：血肿>30m1，颞部>20ml；2.硬膜下血肿>30ml、颞部>20
4、ml、血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm；3.急性脑内血肿和脑挫裂伤：额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴基底池受压；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg；4.非手术患者在保守治疗过程中出现意识恶化（GCS下降≤2分）、瞳孔散大等神经查体阳性体征，亦应手术治疗。手术选择神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减压。近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者，提倡行大骨瓣减压术。幕上减压手术颞肌下减压骨窗宽度6～7cm常规去骨瓣减压10cm×9cm标准外伤大骨瓣减
5、压12cm×15cm开颅后内减压（切除额极、颞极、枕极、小脑半球外1/3等）颞肌下减压1.仰卧位,头偏向对侧。作颞部直切口,起自颧弓上缘的中点,斜向后上方,长约8cm。2.软组织切开与止血，沿切口方向切开颞肌筋膜,沿颞肌纤维方向切开颞肌直达骨膜。颞肌下减压3.显露颞鳞，钻孔并扩大形成骨窗。骨窗下界与颧骨上缘平齐,上界在外侧裂之下,前界达到颅中窝前壁,后界在切口容许的范围内，一般骨窗应大于5*5cm（最大6～7cm）。对位间断缝合颞肌而不缝合颞肌筋膜。常规去骨瓣减压手术部位由挫裂伤和血肿的部位决定。1.沿设计的切口依次切开头皮各层及筋膜肌肉、
6、骨膜,头皮夹止血。紧贴颅骨游离肌皮瓣,并翻开。2.颅骨钻孔,形成骨窗，去除骨瓣（应不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪开硬膜,完成颅内手术后,硬膜不缝合或减张缝合,放置引流管,缝合肌肉、帽状腱膜及头皮。大骨瓣减压术额颞顶去骨瓣减压术额颞顶枕去骨瓣减压术双额去骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．5cm^^^绕过耳廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线向前^^^至前发际^^^形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2
7、cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。双额冠状去骨瓣减压术采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。治疗效果减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发现术后颅压往往明显改善。但在临床研究中，仍存在较多的矛盾的结论。DECRATrailDECRATrailDECRATrail手术时机容积/压
8、力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。(A)Cerebralbloodflow(CBF)autoregulation.C
