心理咨询机构申报表

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1、2011年首届中国心理健康与和谐社会论坛——灾害创伤与心理援助编号：首届中国心理健康与和谐社会论坛心理咨询机构申报表※单位名称※成立时间※单位地址※机构面积㎡※独立咨询室间数间※咨询师总数人实际案例数量例※联络人※联系电话※机构网址是否在学校开展过公益活动是□否□具体活动（附1000字左右的图文报道）：是否在社区开展过公益活动是□否□具体活动（附1000字左右的图文报道）：其他公益活动是□否□具体活动（附1000字左右的图文报道）：是否组织或参与灾区心理援助是□否□次数：次时间：年月日至年月日地点：是否组织心理培训及心理督导　

2、是□否□具体培训内容及学员人数：获得过哪些奖项推荐咨询师资料（需附咨询师详细个人简介）序号咨询师姓名性别固话/手机邮箱灾区援助经验（时间、地点）推荐理由分组选择（社会工作组、高危干预组、援助模式组）※12备注：1、报名截止时间2011年7月10日，将报名表发至邮箱xlhx@psych.ac.cn或传真至010-82866394（办公时间：上午8:30—晚上21：00），与工作人员电话确认之后才能形成有效报名；2、另附机构简介一份（含机构现状、机构理念、发展目标等）；3、“※”为必填内容，其他为选填内容；凡开展过公益活动、组织过

3、培训及督导或参与灾区心理援助工作的机构需提供具体活动信息。首届中国心理健康与和谐社会论坛组委会2011年6月Page2of22011年首届中国心理健康与和谐社会论坛——灾害创伤与心理援助编号：首届中国心理健康与和谐社会论坛心理咨询机构申报表——机构简介机构现状机构核心理念机构发展规划首届中国心理健康与和谐社会论坛组委会2011年6月Page2of2