1例永存动脉干患儿的术后循环监护

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1、1例永存动脉干患儿的术后循环监护【摘要】报告1例永存动脉干患儿的术后循环监护。术后关键在于维持循环稳定，预防低心排综合征，积极防治肺高压危象，观察有无梗阻及瓣膜狭窄或返流等并发症。患儿10天后恢复良好，出监护室。【关键词】永存动脉干儿童手术后循环监护永存动脉干（persistenttruncusarteriosus，PTA）是一种严重的少见先天性心血管畸形，它以左右心室均出口于单一动脉干，肺动脉及主动脉均发自此干为主要特征，其发病率占先心病的0.4%～2.8%。本病属严重型致命性心血管畸形之一，预后极差，如

2、不及时治疗，约有75%病例于一岁内死亡。传统的Collett-Ed，房间隔缺损（ASD）下腔型直径1.5cm、继发孔直径0.3cm，动脉干瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，右室高压。心电图示：窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心房扩大，右心室肥大，ST段改变。2010年11月心导管检查及造影示：上腔静脉压力19/11mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧饱和度（SO2）78.8%，右心室104/10mmHg、SO293.8%，肺总动脉86/54mmHg、SO292%，肺静脉SO295%，主动脉102/54m

3、mHg、SO291.8%，肺总阻力4.08in，ABP维持在90～120/40～60mmHg，CVP维持在8～13cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，循环较稳定。术后做床边全导联心电图及24h动态心电图，并与术前比较。术后3d心电图示窦性心动过速，交界性心动过速，不完全性干扰性房室分离，偶发房性早搏。遵医嘱予激素、极化液（10%葡萄糖+胰岛素）、磷酸肌酸钠应用，10d后心电图示窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心室肥大，左心室高电压。用药同时及时纠正电解质紊乱，特别注意血钾浓度，使其维持在正常水平

4、。2.1.2根据医嘱正确应用正性肌力药和扩血管药，本例术后予多巴胺和多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1，米力农0.75μg·kg-1·min-1，肾上腺素0.05～0.1μg·kg-1·min-1，硝酸甘油1μg·kg-1·min-1微泵维持。注意保持管道通畅，确保药物确实输入血管；严格做好床头交接和记录工作。2.1.3维持出入量及电解质的平衡。早期须控制入量，在总量一定的前提下，限制晶体入量，适当补充胶体，以利于循环稳定和减少组织水肿。密切监测尿量的变化，若少于1ml·kg-1·h-1，在补足有效

5、循环血量的前提下加强利尿。定时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱。本例术后反复出现低血钾在2.4～3.4mmol/l，经深静脉缓慢泵注6‰含钾液及鼻饲10%氯化钾稀释液后，血钾恢复正常。2.2.1术后36～72h是肺高压危象的高发阶段，须保持绝对镇静。可持续静脉内泵入镇静剂和肌松剂，本例应用芬太尼5～10μg·kg-1·h-1和万可松1～2μg·kg-1·min-1，效果良好。减少刺激，按需吸痰，吸痰前、后充分给氧，动作轻柔、快速，气道内吸引时间应小于10秒，同时密切观察心率、ABP、CVP的变化，发现异常

6、立即停止。2.2.2保持过度通气，充分供氧。在呼吸机辅助通气下通过调整呼吸机参数使动脉PCO2维持在25-30mmHg，PO2维持在100mmHg以上。本例氧合差且术后6h内出现血性痰，予增加呼气末正压（PEEP）至7cmH2O、氧浓度至70%，6h后血性痰消失。PCO2维持在28-35mmHg，PO2维持在80～140mmHg。2.2.3定时行动脉血气分析，及时纠正酸中毒。及时用碱性药物纠正酸中毒以维持血PH7.5～7.6，以利于肺动脉扩张。2.2.4联合应用扩血管药，观察疗效及副作用。术后予西地那非0.

7、5～1mg·kg-1·次-1，4次/d鼻饲及万他维25ng·kg-1·min-1，6次/d雾化吸入，效果好且无明显不良反应。本例未曾发生肺高压危象。3严密观察有无梗阻、瓣膜狭窄及返流等并发症术后高血压及心瓣关闭不全是手术死亡的两大杀手，如能及早发现，或可能采取修复心瓣的抢救手术。[3]术后须注意听诊心杂音，观察有无脉压宽，舒张压低，持续高血压（危象）及残存VSD等征象，定时行床边二维超声心动图，及早发现和处理管道梗阻及瓣膜狭窄及返流等。本例术后心动图示：永存动脉干根治术后，肺动脉流速增快，冠状静脉窦扩大，主

8、动脉、肺动脉瓣轻度返流，二、三尖瓣轻度返流。