口腔执业医师实践技能辅导：病历采集

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1、口腔执业医师实践技能辅导：病历采集　　口腔疾病良好的治疗效果于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。　　一、问诊的方法、主诉及病史采集　　（一）问诊的方法问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。　　1.问诊的内容主要包括：①一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等）；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。　　2.问诊的方法及注意事项　　（1）问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的

2、医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。　　（2）要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。　　（3）问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。　　（4）问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。　　（5）问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。　　（6）问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。　　（二）主诉及病史采集　　1.主诉为患者就诊时感觉最明

3、显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。　　2.现病史是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：　　（1）发病情况包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。　　（2）病情演变过程是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无

4、间歇期及并发症状等；曾经过治疗否，治疗的方式和疗效（尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名。称等）。　　（3）与本病有鉴别意义的症状表现。　　（4）发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。　　3.既往史指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。　　4.个人史主要包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等），职业，

5、工作环境，生活习惯及嗜好等情况。　　5.月经及婚育史月经史包括初潮年龄、经期（天）／周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。　　6.家族史双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。　　[思考题]　　1.试述问诊的主要内容和方法。　　2.何谓主诉？主诉的三大要素是什么？　　3.试述现病史的主要内容。