社团社团法人中华民国善爱协会

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1、（表一）社團社團法人中華民國善愛協會古秉家先生清寒獎助學金申請表（第29期）一、申請人資料：照姓名出生日期年月日身分證字號片黏就讀院校學系及年級入學日期預畢日期年月年月貼處戶籍地址聯絡地址聯絡電話（1）請留日間聯絡電話：（2）E-MAIL（務必詳細填寫）二、曾獲古秉家先生清寒獎助學金：□是，第_______期□否(僅作為紀錄參考，不影響申請資格)三、家庭狀況（含父母、配偶、子女、兄弟姊妹）：稱謂姓名年齡服務單位/職稱或就讀學校/年級備註四、申請獎助學金事由：（不敷填寫，請自行加頁。）（續填表二）（表二）社團法人中華民國善愛協會古秉家先生清寒獎助學

2、金申請表（第29期）五、生涯規劃（含如何學以致用）：（不敷填寫，請自行加頁。）六、應檢附證明文件：不要忘了再次檢視是否已附上喔！以下文件請依序排列，並統一裝訂於左上角！！□1.105學年度下學期成績單正本1份(新生、轉系校生及插大生請提供現校之學生證影本證明)□2.全戶之戶籍謄本或全戶新式戶口名簿影本1份（＊重要備註：記事勿省略）□3.全戶列冊低收入戶證明書、特殊境遇家庭扶助核准函或其他證明影本。□4.社團法人中華民國善愛協會「個資告知事項」正本。□5.申請者本人之入帳存摺（銀行或郵局）封面影本(需有清晰銀行全名/分行別/帳號/戶名）□6.其它：

3、（如：身心障礙證明正反面、重大傷病卡、官方等證明文件）＿＿＿＿＿七、推薦人：為求上述所填資料屬實，請以師長、父母為優先考量。推薦人簽名或蓋章關係聯絡地址聯絡電話八、本人所填具文件如有不實者，願依貴協會相關規定不予獎助，同時力當勤勉務學，日後學成回饋服務社會。以上謹致社團法人中華民國善愛協會申請人：中華民國年月日（表三）社團法人中華民國善愛協會個資告知事項（第29期清寒獎助學金申請）中華民國善愛協會（以下簡稱本會）為維護申請清寒獎助學金者的權益，主動配合政府「個人資料保護法」的實施，明確告知您以下相關規定並希望取得您的同意，信任本會在您個人資料上的

4、運用及處理。對個資的尊重與保護需你我共同努力！壹、告知內容：一、蒐集單位：社團法人中華民國善愛協會。二、蒐集目的：為申請清寒獎助學金者之資格審複、建立、管理等。三、資料類別：辨識個人者、辨識財務者、政府資料中之辨識者、辨識個人描述、辨識家庭情形者。四、資料利用時間：至本次清寒獎助學金結案或申請者要求刪除時止。五、資料利用地區：中華民國境內。六、資料利用對象及方式：提供作為本會清寒獎助學金之審查、建立、聯繫等。七、申請人可請求閱覽、給予複本、補充或更正、停止蒐集、處理、利用及刪除。貳、本會聲明：一、本會只會在符合法令之特定目的內處理及利用個人資料。

5、二、本會會確保個人資料之安全、正確性。三、申請者個人資料專為提供清寒獎助學金之建立、管理、審查，且本會會尊重申請者對其個人資料之查詢、閱覽、給予複本、補充或更正、停止蒐集、處理、利用及刪除等權利。本人確已詳閱上述內容，謹致社團法人中華民國善愛協會申請人姓名：（親簽）中華民國年月日